Dalla Pagina Gialla di Medico e Bambino: Paracetamolo e rischio di asma: era una bufala (?)

Recenti studi, in particolare lo studio multicentrico dell’ISAAC (Beasley R, et al. Lancet 2008;372:1039-48), hanno suggerito che l’utilizzo del paracetamolo nelle prime epoche della vita sia associato a un aumento del rischio di asma e di allergie nel bambino di sei-sette anni. Questa ipotesi è giustificabile anche sul piano biologico per il fatto che il paracetamolo può aumentare la flogosi respiratoria attraverso il consumo di glutatione (e il conseguente peggioramento dello stress ossidativo) e sembra anche in grado di dirottare la risposta immunologica in senso TH2. Lo studio ISAAC, peraltro, come tutti gli altri che hanno documentato una relazione tra uso di paracetamolo e successivo rischio di asma, ha le debolezze di ogni studio retrospettivo; non prende in considerazione il fatto che il paracetamolo è spesso utilizzato durante le infezioni respiratorie che possono di per sé essere associate a un rischio di asma e, in particolare, non valuta se esiste una relazione dose-effetto tra esposizione al paracetamolo e asma.

In uno studio prospettico australiano (Lowe AJ, et al. BMJ 2010;341:c4616) in cui 652 bambini sono stati seguiti dalla nascita fino a sette anni e le cui famiglie sono state intervistate 18 volte nei primi due anni di vita del bambino relativamente all’utilizzo di paracetamolo e al contesto clinico in cui il farmaco era stato utilizzato, viene negato che l’utilizzo del paracetamolo nei primi due anni di vita costituisca un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di asma e malattie allergiche nel bambino. Infatti, l’aumento assoluto del rischio di asma che appare dall’analisi dei dati grezzi scompare quando il risultato viene aggiustato, tenendo conto della frequenza delle infezioni respiratorie. L’utilizzo del paracetamolo al di fuori delle infezioni respiratorie non appare correlato al rischio di asma e, anche all’interno del gruppo che ha assunto il paracetamolo per infezioni respiratorie, non è documentabile una relazione dose-dipendente tra assunzione di paracetamolo e sviluppo di asma. Liberi!

Tratto da:
La pagina gialla Medico e Bambino 9/2010
a cura di Alessandro Ventura

“Antibiotici, difendi la tua difesa. Usali con cautela”

Al via la campagna di sensibilizzazione dei cittadini sull’uso corretto dei medicinali. Condotta dalla AIFA in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità si concluderà a gennaio 2011.

Affamati di antibiotici. Gli italiani spendono oltre un miliardo di euro l’anno (1037 milioni) in farmaci battericidi. Un costo che quasi per metà è inutile, e un consumo pro capite che li pone al terzo posto in Europa preceduti solamente dai greci e dai ciprioti e al primo per il più alto tasso antibioticoresistenza.

L’allarme è stato lanciato dall’Agenzia italiana del farmaco (Aifa) che ha presentato uno studio in occasione dell’avvio della campagna di comunicazione “Antibiotici, difendi la tua difesa. Usali con cautela”, volta a sensibilizzare i cittadini su l’uso corretto di questi medicinali, in collaborazione con l’Istituto superiore di sanità e con il patrocinio del Ministero della Salute.

Le differenze regionali- Nel 2009 l’eccesso di spesa evitabile legato alla somministrazione e ai costi non appropriati degli antibiotici ha toccato quota 413,1 milioni di euro, con la Campania, la Puglia e la Sicilia che insieme determinano quasi il 60 per cento di tutto il surplus di consumi in Italia. L’Aifa ha infatti calcolato che se tutte le regioni si allineassero al consumo medio di quelle più virtuose (Bolzano, Friuli Venezia Giulia, Liguria, Veneto e Valle D’Aosta) con 17,25 dosi medie giornaliere ogni mille abitanti, si potrebbe ottenere un risparmio quantificato in 316,6 milioni di euro. Mentre se il costo per dose media giornaliera divenisse in tutte le regioni pari a quello della Lombardia (1,66 euro) si otterrebbe un risparmio di 155,8 milioni di euro.

Dunque, il risparmio complessivo che potrebbe derivare dall’effetto congiunto di una maggiore appropriatezza dei consumi e della riduzione dei costi è di 413,1 milioni di euro, pari al 3,7 per cento della spesa farmaceutica convenzionata nel 2009. A livello di singola regione, spiega ancora lo studio dell’Aifa, il risparmio ottenibile «inciderebbe considerevolmente sul valore dello sfondamento della loro spesa: nel Lazio per il 29 per cento, in Puglia per il 43 per cento e in Sardegna per il 20».

Il problema della resistenza-Oltre al capitolo legato ai costi, ci sono ragioni che incidono strettamente sulla salute dei cittadini. Alcuni germi patogeni importanti, ha spiegato il dg dell’Aifa, Guido Rasi, hanno già sviluppato livelli di antibiotico-resistenza che arrivano quasi al 100 per cento. Un esempio di questo fenomeno, ha ricordato a sua volta l’immunologo e capo dipartimento Malattie infettive dell’Iss, Gianni Rezza, «è il nuovo “superbatterio” Ndm-1 (New Delhi Metallo-beta-lactamase-1) che dal subcontinente indiano è arrivato anche in Europa, in particolare nel Regno Unito, mentre in Italia ci sono stati un paio di casi».

Il dato di prescizione e l'utilizzo razionale- Giova ricordare, poi, che i motivi più frequenti di prescrizione di antibiotici sono le malattie dell’apparato respiratorio (40,8 per cento), seguite da quelle dell’apparato genitourinario (18,4) e dell’apparato digerente (13,6). Nel dettaglio il maggior impiego risulta per la cistite (9,9 per cento), la faringite (8,3 per cento), la bronchite acuta (5,7 per cento). Nel 2009 il 44 per cento dei cittadini, il 53 per cento dei bambini e il 50 per cento degli anziani ha ricevuto almeno una prescrizione di antibiotici, e il 15 per cento degli anziani più di sei.

«È necessario che i cittadini capiscano che gli antibiotici vanno assunti nelle modalità indicate dal medico e solo se è il medico a prescriverli, dopo averne accertato la necessità - spiega Guido Rasi, direttore generale dell’Aifa -. La sospensione precoce della terapia è tra le principali cause di sviluppo delle resistenze, poiché uccide i batteri più deboli e "seleziona" quelli più forti. Per questo bisogna evitare il fai da te. Raffreddore o influenza, per esempio, non rientrano tra le cause per cui sono indicati gli antibiotici, anzi assumerli in questi casi mette a rischio la salute favorendo lo sviluppo di germi resistenti. Dobbiamo impegnarci a far capire ai medici e alle persone comuni che stiamo rischiando di non avere più a disposizione farmaci efficaci per curare malattie che oggi non rappresentano più un pericolo ma che potrebbero diventarlo».

Le reazioni avverse-C’è infine un altro aspetto legato all’uso improprio degli antibiotici (spesso quelli che non sono stati utilizzati perché non é stato concluso un altro ciclo di cure), vale a dire quello che determina le reazioni avverse. Secondo i dati forniti dall’Aifa, i casi nel 2009 in Italia sono stati 1.643. Tra il 2002 e il 2009 ci sono state 8.833 segnalazioni. Episodi che hanno causato anche numerose vittime: ben 118 negli otto anni di monitoraggio.

Il numero di Novembre di Medico e Bambino riporta una serie di articolo sull'uso razionale della terapia antibiotica in età pediatrica:

• Marchetti F, Panizon F. Infezioni delle vie respiratorie e antibiotico: sì, no, quando? Medico e Bambino 2010;29(9):577-584
• Clavenna A, Sequi M, Bortolotti A, Fortino I, Merlino L, Bonati M. Farmaci essenziali e attitudini prescrittive dei pediatri. Medico e Bambino 2010;29:565-574
• Mauri L, Narducci M, Nova A, Zanetto F. Infezioni respiratorie, self help e prescrizione antibiotica. Medico e Bambino 2010;29:565-574

Leucemia linfoblastica acuta: siglato dall'AIEOP il nuovo protocollo internazionale

Siglato da otto diversi Paesi un protocollo per la cura e la terapia della leucemia linfoblastica acuta. Come sottolinea Fulvio Porta, presidente dell’ AIEOP: “Permetterà una diagnosi centralizzata. Oltre l’80% dei casi guarisce, ma la malattia è in aumento” La leucemia infoblastica acuta rappresenta il 30% di tutti i tumori dei bambini e l’80% delle leucemie. Il picco di incidenza si registra tra i bambini di 4 anni e nelle bambine di 2 anni; quasi i due terzi dei casi riguardano piccoli tra i 2 e 6 anni. I pediatri oncologi italiani siglano il nuovo protocollo internazionale della leucemia linfoblastica acuta dell'eta' pediatrica. Fulvio Porta, presidente dell'Associazione italiana di ematologia e oncologia pediatrica (Aieop), spiega: "Italia, Germania, Austria, Svizzera, Repubblica Ceca, Israele, Australia, Nuova Zelanda si alleano per la guarigione dei bambini leucemici con un identico protocollo di terapia. Verranno in tal modo applicate le piu' recenti acquisizioni derivate dalla ricerca condotta sia in Italia sia nella comunita' scientifica internazionale". Per la difficolta' e complessita' della valutazione diagnostica e prognostica, la scelta di protocolli di trattamento uniformi e' particolarmente importante. "Anche se la malattia e' in aumento - prosegue Porta - oggi oltre l'80% dei piccoli raggiunge la guarigione". Il nuovo programma di cura internazionale, che trattera' 1.000 nuovi casi all'anno (350 in Italia) offre nuove speranze ai bambini leucemici di essere curati con la miglior terapia attualmente disponibile. In particolare, a tutti i bambini colpiti da leucemia linfoblastica acuta, trattati nei centri italiani dell'Aieop, verra' offerta una diagnosi centralizzata e lo studio della cosiddetta malattia residua minima (valutazione di una cellula leucemica su 10.000 globuli bianchi).

BNF for children: un prontuario farmaceutico a servizio dei pediatri

Il BMJ, British Medical Journal in collaborazione con RPSGB, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, Pharmaceutical Press pubblica le serie British National Formulary (semestrale) e il BNF for Children (annuale).

Pubblicato sotto l'autorità del Paediatric Formulary Committe, il BNF for Children (BNFC) fornisce informazione essenziale e pratica ai professionisti coinvolti nella prescrizione, dispensazione, monitoraggio e gestione dei farmaci in pediatria. Aiuta nell'uso sicuro, efficace ed appropriato dei medicinali nel trattamento della salute infantile.

In realtà il BNF for children, manuale, in forma quasi tascabile, è molto di più di un prontuario farmaceutico utile per una guida sicura all'uso dei farmaci per i bambini. E' uno strumento di comunicazione soprattutto pratica ma anche culturale. Ogni farmaco viene inquadrato in un ambito più complessivo di utilizzo e all'interno dei paragrafi che riguardano le indicazioni di uso, i possibili effetti collaterali, i dosaggi schematici per fasce di età (di una utilità pratica che non ha eguali), si raccoglie la sintesi (aggiornata annualmente) di quelle che sono le evidenze della letteratura per un corretto utilizzo dei farmaci in età pediatrica.

In Italia nel 2003 è stata pubblicata la Guida all'uso dei farmaci nei bambini. Si è trattato di una esperienza unica nel suo genere, ripresa proprio dal formulario britannico ed adattata alla realtà italiana. Andrebbe aggiornata, implementata, sapendo ad esempio che in Inghilterra l'aggiornamento del Prontuario avviene ogni anno. Ma l'impressione è che siamo lontani da questa prospettiva.

La presentazione del BNF for children risponde in primo luogo ad un obiettivo di informazione. Magari immaginando che la prescrizione, secondo le indicazioni riportate nel prontuario, ci rende molto vicini a quello che fanno i colleghi inglesi o di un altra Nazione. Perchè di fatto il BNF for children stà assumendo una valenza sempre di più europea (il prontuario è disponibile anche in alcune librerie italiane ed è possibile consultarlo on line), sognando di avere, nel prossimo futuro, un Prontuario Europeo per la prescrizione dei farmaci nei bambini.

Medico e Bambino si ripromette di riportare suoi prossimi numeri della rivista elettronica alcune schede di farmaci, così come sono proposte nel BNF for children. Come esempio di comunicazione "internazionale".

Federico Marchetti

Conflitto di interesse: nessuno

"Medici, non smettete di ragionare"

I medici della prossima generazione come ragioneranno, con quali processi mentali arriveranno a formulare una diagnosi, a prescrivere una terapia? Se lo chiede sul Lancet Jerome Kassirer, l'ex direttore del New England Journal of Medicine. Il suo timore è che la facilità di accesso a risposte preconfezionate a quesiti clinici, la disponibilità di linee guida, revisioni sistematiche, abstract commentati possano avere degli effetti indesiderati. "In medicina il ragionamento richiede una enorme conoscenza di fatti sulla salute e sulla malattia, in materia di fisiologia, di benefici e rischi legati ai test e ai trattamenti".

"Non basta", continua Kassirer, "aver imparato a risolvere problemi e a prendere decisioni, e non basta neanche sapere trovare informazioni; è anche necessario ricordare le informazioni e sapere come usarle. Dobbiamo evitare di produrre professionisti dipendenti da superficiali riassunti elettronici, formule opache e pareri di esperti. Devono essere in grado di ragionare in modo autonomo."

Timori fondati: le nuove tecnologie stanno provocando profondi cambiamenti nel modo in cui ci concentriamo, riflettiamo ed elaboriamo le informazioni. Compito di chi si dedica alla formazione è vigilare e aiutare le nuove generazioni a trovare il giusto equilibrio, a saper sfruttare le potenzialità dei nuovi media senza perdere di vista le dimensioni della complessità e della profondità.

Sono temi di grande attualità, in fondo quel che dice Kassirer è che, nel ragionamento clinico, vecchio e nuovo devono arrivare a una nuova sintesi. Temi che fanno parte di un dibattito culturale più ampio (e complesso), sul quale si sono confrontati recentemente, per esempio, Alessandro Baricco e Eugenio Scalfari, parlando di nuovi barbari, superficialità, leggerezza, complessità e profondità.

"I barbari, quelli che tu ed io vediamo come un'incombente realtà - scrive Scalfari a Baricco - sono ancora alla ricerca del futuro; gli imbarbariti stanno devastando il presente e contro di loro noi dobbiamo combattere per preservare il deposito dei valori che la modernità ha accumulato e dei quali l'epoca futura potrà usufruire quando avrà finalmente raggiunto la sua plenitudine e la sua autocoscienza. Io non credo nella contrapposizione tra profondità e superficialità come una conquista e un avanzamento."

E chissà cosa avrebbe detto Calvino, che alla leggerezza ha dedicato uno splendido saggio…

Fonti: Kassirer JP. Does instant access to compiled information undermine clinical cognition? Lancet, 2010; 376: 1510-1.
Scalfari E. I barbari non ci leveranno la nostra profondità. La Repubblica, 2 settembre 2010

A cura di: Il Pensiero Scientifico Editore

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Lo sviluppo del gusto nel bambino

Un articolo di grande interesse pubblicato sul numero di Ottobre di Medico e Bambino riguarda lo sviluppo del gusto nel bambino.

Molto spesso ci chiediamo perchè un bambino e poi un adulto hanno preferenza per alcuni cibi rifiutandone altri. La risposta sino a questo momento era basata più su congetture, ipotesi di abitudini viziate, di "fissazioni", di colpevolizzazioni.
L'articolo di Luigi Greco e Gabriella Morini ci apre strade nuove, in primo luogo conoscitive, ma anche pratiche, per le interpretazioni che possono essere fornite ai genitori e per i consigli che riguardano in particolare il periodo dello svezzamento. Rafforzano l'idea che lo svezzamento è un momento di fronte al quale qualsiasi rigidità, qualsiasi schema preconfezionato può essere non solo poco utile ma anche controproducente. E questo per diversi motivi e tra questi "l'apprendimento" del gusto, che ha indubbie basi genetiche, come ci ricorda Paolo Gasparini, dell'IRCCS Burlo Garofolo di Trieste nel suo editoriale che accompagna l'articolo, ma che può essere in parte modificato.

Come per tutto, il gusto, la scelta di un alimento piuttosto che di un altro, è legato per la metà circa alla genetica, per l’altra metà all’ambiente: nel caso particolare, all’abitudine, e specialmente alle abitudini precoci, gestazione, allattamento, svezzamento. Si tratta di un primo approccio, insieme scientifico e antropologico, alla scienza dell’alimentazione applicata al bambino.

Questi i messaggi chiave che si possono ricavare dalla lettura del lavoro:

1. I gusti sono 5: dolce, salato, amaro, acido e umami. Quest’ultimo è un gusto particolare, individuato di recente, associato al L-glutammato.
2. Ciascuno di questi gusti ha una sua spiegazione funzionale, ed è stato elaborato dall’evoluzione in funzione di precisi benefici per l’individuo e per la specie.
3. Il sistema sensoriale è comune per i diversi gusti e si basa su recettori specifici, presenti in tutte le cellule gustative.
4. La tendenza del gusto è diversa nei bambini (più semplice, orientata soprattutto al dolce e ai grassi) che negli adulti (che accettano di più le sfumature amare e che mostrano di avere gusti meno definiti). Queste differenze sono dovute all’apprendimento.
5. Il lattante preferisce gli alimenti che già ha gustato attraverso il liquido amniotico e poi attraverso il latte materno; l’assunzione delle pappe vegetali è più facile nei bambini allattati al seno che in quelli allattati al poppatoio.
6. Una forzatura della neofobia (il rifiuto del nuovo, cioè delle prime pappe) produce un rifiuto stabile. Ogni nuovo alimento deve essere fornito con pazienza, a piccole quantità per volta, in 7-8 occasioni, e condiviso in parte con la mamma che, assaggiando il cibo, rassicura il bambino.
   

Cosa può consigliare il pediatra, cosa possono fare i genitori?
Dicono Greco e Morini:
esposizione, specie nelle epoche precocissime prenatali, durante l’allattamento al seno, ma in particolare allo svezzamento. Ad esempio, il fattore predittivo più forte del consumo di frutta e vegetali da parte del bambino è il consumo di frutta e vegetali dei suoi genitori e dei suoi fratelli. Tradizionalmente la mamma assaggia un poco di pappa del bambino per incoraggiarlo Questo rafforza l’accettazione dell’alimento;
gratificazione: l’offerta ripetuta del cibo che è stato accettato rafforza le successive scelte dello stesso cibo. Al contrario, se si gratifica con “un cibo più buono” l’accettazione di un determinato alimento, questa gratificazione tende a screditare la scelta dell’alimento per cui si è dato il premio. Non bisogna distrarre il bambino con gratificazioni o distrazioni non alimentari: hanno un effetto contrario a quello desiderato.

Per approfondire:

Greco L, Morini G. Lo sviluppo del gusto nel bambino. Medico e Bambino 2010;29:509-513

Gasparini P. Sviluppo del gusto nel bambino: tra genetica e ambiente. Medico e Bambino 2010;29:483-484

Articoli correlati sullo svezzamento:

Piermarini L. Alimentazione complementare a richiesta: oltre lo svezzamento. Medico e Bambino 2006;25:439-422

Normativa sul benzo(a)pirene: appello al Consiglio dei Ministri dell'ACP, SIP e FIMP per i bambini di Taranto

Al Consiglio dei Ministri
Al Ministro per le Politiche Europee, On. Andrea Ronchi
Al Ministro dell’Ambiente e della tutela del Territorio e del Mare, On. Stefania Prestigiacomo
Al Ministro della Salute, On. Ferruccio Fazio
Al Ministro delle Infrastrutture e dei Trasporti, On. Altero Matteoli
Al Ministro dello Sviluppo Economico, On. Silvio Berlusconi
Al Ministro delle Politiche Agricole Alimentari e Forestali, On. Giancarlo Galan
Al Ministro degli Affari Esteri, On. Franco Frattini
Al Ministro della Giustizia, On. Angelino Alfano
Al Ministro dell’Economia e delle Finanze, On. Giulio Tremonti
Al Ministro per i Rapporti con le Regioni e per la coesione territoriale, On. Raffaele Fitto
E per conoscenza a:
Tutti i deputati del Parlamento Italiano
Tutti i deputati italiani al Parlamento Europeo
Agenzie di stampa

2 novembre 2010

Stupisce molto avere appreso che il nostro Governo il 13.8.2010 con il Decreto Legislativo n. 155 abbia spostato al 31 dicembre 2012 il divieto di superamento del livello di 1 nanogrammo a metro cubo per il benzo(a)pirene. Tale divieto era in vigore dal 1‐1‐1999 per le aree urbane sopra 150.000 abitanti.
Stupisce perché i danni, anche severi e irreversibili, sulla salute umana e dei bambini in particolare, conseguenti all’esposizione a sostanze chimiche sono oramai noti e documentati da ampia letteratura scientifica. L’impegno prioritario dei Governi pertanto è quello di controllare e ridurre quanto possibile l’immissione di sostanze tossiche nell’ambiente. Molto in questo senso è ancora da fare, ma molto è stato fatto grazie alla normativa europea e anche italiana a dimostrazione di una costante e doverosa attenzione dei Governi al problema.

Tale Decreto Legislativo di fatto mantiene ancora per 2 anni i cittadini italiani al rischio di esposizione a livelli elevati di questo pericolosissimo inquinante, svincolando le aziende inquinanti dall’obbligo di abbattere le emissioni in eccesso.
In particolare, mantiene in questa inaccettabile situazione di rischio i cittadini ed i bambini di Taranto, città in cui l’acciaieria più grande d’Europa, l’ILVA, immetterebbe, secondo i calcoli dell’ARPA Puglia, il 98% del benzo(a)pirene presente nel quartiere più vicino.
Desta preoccupazione inoltre osservare che, ai sensi del Decreto Legge, il valore obiettivo, 1 nanogrammo al metro cubo, anche dopo la data indicata, dovrà essere osservato purché ciò non comporti “costi sproporzionati”.
E’ compito della comunità scientifica porre all’attenzione del Governo i “costi umani” dovuti all’esposizione al benzo(a)pirene che, come recita la direttiva 2004/107/CE del Parlamento europeo, è agente cancerogeno genotossico. Ci preme inoltre ricordare che la letteratura scientifica dimostra che l’esposizione in gravidanza ad elevati livelli di benzo(a)pirene comporti il rischio di ridurre il Quoziente Intellettivo del neonato, aumenti il rischio di malattie respiratorie del bambino e, poiché il feto può essere fino a 10 volte più suscettibile al danno del DNA, possa tramite esposizione prenatale incrementare molto il rischio cancerogeno.

Si chiede pertanto, in considerazione dei rischi per la salute sproporzionati ed inaccettabili derivanti dall’esposizione a livelli elevati di tale agente cancerogeno, che il Governo riveda le sue decisioni con la massima urgenza e ripristini integralmente la precedente normativa sul benzo(a)pirene.

In attesa di un Vostro riscontro, porgiamo distinti saluti.

Per l’Associazione Culturale Pediatri (ACP)
Paolo Siani – Presidente,
Annamaria Moschetti – Referente regionale ACP per la Puglia e la Basilicata

Per la Società Italiana di Pediatria (SIP)
Alberto Ugazio – Presidente

Per la Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP)
Giuseppe Mele – Presidente