martedì 29 luglio 2014

La salute nel 7° Rapporto della Convenzione per i diritti dell’infanzia: focus sulla salute mentale


Sul numero di Giugno di Medico e Bambino viene dato risalto al 7° Rapporto della Convenzione per i diritti per l'infanzia. Si riportano le criticità evidenziate in merito alla salute mentale

Nell’ambito della salute mentale dell’infanzia e dell’adolescenza, permangono tutte le criticità già evidenziate nei precedenti Rapporti. L’Italia ha buone linee di indirizzo, ma poco applicate e con ampie disuguaglianze inter-regionali. Lo stanziamento di risorse da parte delle Regioni continua a essere insufficiente per garantire la necessaria rete di strutture territoriali, semiresidenziali, residenziali e di ricovero, che in alcuni ambiti appare addirittura in significativa diminuzione. Continuano a esserci Regioni in cui mancano gli stessi servizi territoriali e/o il personale è gravemente insufficiente e/o non sono previste tutte le figure multidisciplinari necessarie per i percorsi terapeutici. Dal 2008 al 2013 si sono evidenziati un rilevante incremento delle richieste alle Unità Operative di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza e un rapido cambiamento nella tipologia di utenti e famiglie. Ad esempio nella Regione Piemonte, dal 2004 al 2011, il numero di utenti che hanno avuto almeno un contatto con i Servizi di Neuropsichiatria Infantile è aumentato mediamente del 6,4% all’anno, mentre il numero di nuovi utenti nello stesso periodo è aumentato mediamente del 4,91% all’anno. Analogo andamento si rileva nella Regione Toscana. In aumento le richieste per disturbi dello sviluppo (quali la dislessia e i disturbi specifici del linguaggio), le richieste per utenti con disabilità o con disturbi psichiatrici di rilevante gravità e complessità, i comportamenti dirompenti, spesso resi esplosivi dal contemporaneo incremento dell’abuso occasionale di sostanze. Sono comparse nuove modalità con le quali si manifesta il disagio psichico, attraverso la dipendenza da Internet, l’isolamento in casa, l’aggregazione in bande e molte altre forme. È contemporaneamente diminuita la tenuta del sistema familiare e ambientale complessivo, più frammentato e isolato dal contesto e gravato dalla presenza di criticità lavorative ed economiche, in particolare quando è necessario assistere in modo intensivo e prolungato un figlio con patologia psichiatrica grave e/o disabilità complessa. 
Le raccomandazioni relative al MS, alla Commissione Salute della Conferenza delle Regioni, all’Istituto Superiore di Sanità, sono di strutturare un adeguato sistema di monitoraggio della salute mentale dei bambini e degli adolescenti; di pianificare interventi coordinati di promozione della salute mentale, con particolare attenzione alla sensibilizzazione e formazione dei pediatri di famiglia e degli operatori scolastici, alla prevenzione dei suicidi, dei DCA e di altri analoghi disturbi a elevato impatto; di garantire, attraverso adeguati investimenti di risorse, la presenza omogenea in tutto il territorio nazionale di un sistema integrato di Servizi di Neuropsichiatria Infantile, sia in termini di professionalità che di strutture, in grado di operare in coerente sinergia con pediatri, pedagogisti clinici e altre figure professionali riconosciute, così da garantire i necessari interventi non farmacologici e/o farmacologici e un approccio il più possibile multidisciplinare ai disturbi neuro-psichici dell’infanzia e dell’adolescenza, strutturando inoltre al suo interno Centri di Riferimento per patologie particolarmente rilevanti come DCA, autismo ecc.

Tamburlini G. LA SALUTE NEL 7° RAPPORTO CRC. Medico e Bambino 2014;33:395-6
(accesso libero) 


Il testo integrale del 7° Rapporto può essere scaricato da www.gruppocrc.net

sabato 26 luglio 2014

AN OPEN LETTER FOR THE PEOPLE OF GAZA

An open letter for the people in Gaza

Paola Manduca aEmail AddressIain Chalmers bDerek Summerfield cMads Gilbert dSwee Ang eon behalf of 24 signatories

The Lancet, Early Online Publication, 23 July 2014

doi:10.1016/S0140-6736(14)61044-8


We are doctors and scientists, who spend our lives developing means to care and protect health and lives. We are also informed people; we teach the ethics of our professions, together with the knowledge and practice of it. We all have worked in and known the situation of Gaza for years.
On the basis of our ethics and practice, we are denouncing what we witness in the aggression of Gaza by Israel.

We ask our colleagues, old and young professionals, to denounce this Israeli aggression. We challenge the perversity of a propaganda that justifies the creation of an emergency to masquerade a massacre, a so-called “defensive aggression”. In reality it is a ruthless assault of unlimited duration, extent, and intensity. We wish to report the facts as we see them and their implications on the lives of the people.
We are appalled by the military onslaught on civilians in Gaza under the guise of punishing terrorists. This is the third large scale military assault on Gaza since 2008. Each time the death toll is borne mainly by innocent people in Gaza, especially women and children under the unacceptable pretext of Israel eradicating political parties and resistance to the occupation and siege they impose.
This action also terrifies those who are not directly hit, and wounds the soul, mind, and resilience of the young generation. Our condemnation and disgust are further compounded by the denial and prohibition for Gaza to receive external help and supplies to alleviate the dire circumstances.
The blockade on Gaza has tightened further since last year and this has worsened the toll on Gaza's population. In Gaza, people suffer from hunger, thirst, pollution, shortage of medicines, electricity, and any means to get an income, not only by being bombed and shelled. Power crisis, gasoline shortage, water and food scarcity, sewage outflow and ever decreasing resources are disasters caused directly and indirectly by the siege.1
People in Gaza are resisting this aggression because they want a better and normal life and, even while crying in sorrow, pain, and terror, they reject a temporary truce that does not provide a real chance for a better future. A voice under the attacks in Gaza is that of Um Al Ramlawi who speaks for all in Gaza: “They are killing us all anyway—either a slow death by the siege, or a fast one by military attacks. We have nothing left to lose—we must fight for our rights, or die trying.”2
Gaza has been blockaded by sea and land since 2006. Any individual of Gaza, including fishermen venturing beyond 3 nautical miles of the coast of Gaza, face being shot by the Israeli Navy. No one from Gaza can leave from the only two checkpoints, Erez or Rafah, without special permission from the Israelis and the Egyptians, which is hard to come by for many, if not impossible. People in Gaza are unable to go abroad to study, work, visit families, or do business. Wounded and sick people cannot leave easily to get specialised treatment outside Gaza. Entries of food and medicines into Gaza have been restricted and many essential items for survival are prohibited.3 Before the present assault, medical stock items in Gaza were already at an all time low because of the blockade.3 They have run out now. Likewise, Gaza is unable to export its produce. Agriculture has been severely impaired by the imposition of a buffer zone, and agricultural products cannot be exported due to the blockade. 80% of Gaza's population is dependent on food rations from the UN.
Much of Gaza's buildings and infrastructure had been destroyed during Operation Cast Lead, 2008—09, and building materials have been blockaded so that schools, homes, and institutions cannot be properly rebuilt. Factories destroyed by bombardment have rarely been rebuilt adding unemployment to destitution.
Despite the difficult conditions, the people of Gaza and their political leaders have recently moved to resolve their conflicts “without arms and harm” through the process of reconciliation between factions, their leadership renouncing titles and positions, so that a unity government can be formed abolishing the divisive factional politics operating since 2007. This reconciliation, although accepted by many in the international community, was rejected by Israel. The present Israeli attacks stop this chance of political unity between Gaza and the West Bank and single out a part of the Palestinian society by destroying the lives of people of Gaza. Under the pretext of eliminating terrorism, Israel is trying to destroy the growing Palestinian unity. Among other lies, it is stated that civilians in Gaza are hostages of Hamas whereas the truth is that the Gaza Strip is sealed by the Israelis and Egyptians.
Gaza has been bombed continuously for the past 14 days followed now by invasion on land by tanks and thousands of Israeli troops. More than 60 000 civilians from Northern Gaza were ordered to leave their homes. These internally displaced people have nowhere to go since Central and Southern Gaza are also subjected to heavy artillery bombardment. The whole of Gaza is under attack. The only shelters in Gaza are the schools of the UN Relief and Works Agency for Palestine Refugees in the Near East (UNRWA), uncertain shelters already targeted during Cast Lead, killing many.
According to Gaza Ministry of Health and UN Office for the Coordination of Humanitarian Affairs (OCHA),1 as of July 21, 149 of the 558 killed in Gaza and 1100 of the 3504 wounded are children. Those buried under the rubble are not counted yet. As we write, the BBC reports of the bombing of another hospital, hitting the intensive care unit and operating theatres, with deaths of patients and staff. There are now fears for the main hospital Al Shifa. Moreover, most people are psychologically traumatised in Gaza. Anyone older than 6 years has already lived through their third military assault by Israel.
The massacre in Gaza spares no one, and includes the disabled and sick in hospitals, children playing on the beach or on the roof top, with a large majority of non-combatants. Hospitals, clinics, ambulances, mosques, schools, and press buildings have all been attacked, with thousands of private homes bombed, clearly directing fire to target whole families killing them within their homes, depriving families of their homes by chasing them out a few minutes before destruction. An entire area was destroyed on July 20, leaving thousands of displaced people homeless, beside wounding hundreds and killing at least 70—this is way beyond the purpose of finding tunnels. None of these are military objectives. These attacks aim to terrorise, wound the soul and the body of the people, and make their life impossible in the future, as well as also demolishing their homes and prohibiting the means to rebuild.
Weaponry known to cause long-term damages on health of the whole population are used; particularly non fragmentation weaponry and hard-head bombs.45 We witnessed targeted weaponry used indiscriminately and on children and we constantly see that so-called intelligent weapons fail to be precise, unless they are deliberately used to destroy innocent lives.
We denounce the myth propagated by Israel that the aggression is done caring about saving civilian lives and children's wellbeing.
Israel's behaviour has insulted our humanity, intelligence, and dignity as well as our professional ethics and efforts. Even those of us who want to go and help are unable to reach Gaza due to the blockade.
This “defensive aggression” of unlimited duration, extent, and intensity must be stopped.
Additionally, should the use of gas be further confirmed, this is unequivocally a war crime for which, before anything else, high sanctions will have to be taken immediately on Israel with cessation of any trade and collaborative agreements with Europe.
As we write, other massacres and threats to the medical personnel in emergency services and denial of entry for international humanitarian convoys are reported.6 We as scientists and doctors cannot keep silent while this crime against humanity continues. We urge readers not to be silent too. Gaza trapped under siege, is being killed by one of the world's largest and most sophisticated modern military machines. The land is poisoned by weapon debris, with consequences for future generations. If those of us capable of speaking up fail to do so and take a stand against this war crime, we are also complicit in the destruction of the lives and homes of 1·8 million people in Gaza.
We register with dismay that only 5% of our Israeli academic colleagues signed an appeal to their government to stop the military operation against Gaza. We are tempted to conclude that with the exception of this 5%, the rest of the Israeli academics are complicit in the massacre and destruction of Gaza. We also see the complicity of our countries in Europe and North America in this massacre and the impotence once again of the international institutions and organisations to stop this massacre

References

1 United Nations Office for the Coordination of Humanitarian Affairs (OCHA)Occupied Palestinian Territory: Gaza emergency situation report (as of 21 July 2014, 1500 hrs)http://www.ochaopt.org/documents/ocha_opt_sitrep_22_07_2014.pdf(accessed July 22, 2014).
2 Webb-Pullman JDignity or death—we cannot give up nowhttp://gaza.scoop.ps/2014/07/dignity-or-death-we-cannot-give-up-now/(accessed July 22, 2014).
3 Gilbert MBrief report to UNRWA: The Gaza Health Sector as of June 2014.http://www.unrwa.org/sites/default/files/final_report_-_gaza_health_sector_june-july_2014_-_mads_gilbert_2.pdf(accessed July 22, 2014).
4 Naim AAl Dalies HEl Balawi M, et alBirth defects in Gaza: prevalence, types, familiarity and correlation with environmental factorsInt J Environ Res Public Health 201291732-1747PubMed
5 Manduca PNaim ASignoriello SSpecific association of teratogen and toxicant metals in hair of newborns with congenital birth defects or developmentally premature birth in a cohort of couples with documented parental exposure to military attacks: observational study at Al Shifa Hospital, Gaza, PalestineInt J Environ Res Public Health 2014115208-5223PubMed
6 Ma'an News Agency4 killed, over 50 injured as Israel targets al-Aqsa hospital.http://www.maannews.net/eng/ViewDetails.aspx?ID=715087(accessed July 22, 2014).
a New Weapons Research Group and University of Genoa, Genoa, Italy
b James Lind Library, Oxford, UK
c Institute of Psychiatry, King's College, London, UK
d Clinic of Emergency Medicine, University Hospital of North Norway, Tromso, Norway
e Barts and the Royal London Hospital, London, UK

giovedì 10 luglio 2014

La normativa prescrittiva dell’AIFA sull’uso del protossido di azoto: una richiesta di revisione


Sul numero di Giugno di Medico e Bambino è pubblicata una lettera a nome della Società Italiana di Pediatria; Associazione Culturale Pediatri; Società Italiana Medicina d’Urgenza Pediatrica; Accademia Medica e Infermieristica di Emergenza e Terapia Intensiva Pediatrica, che contesta una recente normativa AIFA che limita di fatto l'uso del protossido di azoto e ossigeno al solo uso in ambito anestesiologico e odontoiatrico. Questo che segue è il testo integrale della lettera

Una recente normativa AIFA limita l’uso della miscela predosata protossido d’azoto e ossigeno al 50% al solo uso in ambito anestesiologico e odontoiatrico, vietandone di fatto l’uso al di fuori di questi contesti specifici. Il testo modificato dell’AIFA (determinazione n. 173, 2014) recita nel seguente modo:  "È rettificata, nei termini che seguono, la Determinazione AIFA n. 1133 del 02/12/2013, pubblicata sulla GU della Repubblica Italiana, Serie generale n. 296 del 18/12/2013, concernente la definizione degli specialisti prescrittori delle confezioni di medicinali contenenti azoto protossido in bombole di peso inferiore o uguale a 20 kg. Gli specialisti in anestesia e rianimazione, gli odontoiatri e gli specialisti in odontoiatria sono indicati quali specialisti prescrittori delle confezioni di medicinali contenenti azoto protossido da solo o in associazione con ossigeno al 50% in bombole di peso inferiore o uguale a 20 kg".

La miscela protossido-ossigeno trova in realtà ampia e consolidata indicazione nella letteratura internazionale al di fuori di questi ambiti (strettamente odontoiatrico e di competenza prescrittiva di anestesisti e rianimatori), e in particolare in ambito di analgo-sedazione in reparti di Pronto Soccorso dell’adulto e del bambino, reparti di degenza di Pediatria, reparti di Ostetricia. Questa esperienza è documentata da anni a livello nazionale dall’uso routinario della miscela in reparti di Pediatria e Pronto Soccorso (PS) pediatrico. L’evidenza accumulata nella letteratura internazionale sulla sicurezza, efficacia e maneggevolezza del protossido di azoto utilizzato da medici (e ostetriche nel Regno Unito e infermiere in Australia e USA) non anestesisti e non dentisti è sostanziale, di alta qualità scientifica, e mostra un profilo di sicurezza e una versatilità d’uso estremamente vantaggiosi, anche rispetto ad altre opzioni farmacologiche disponibili per l’analgo-sedazione. In questo ambito il farmaco è usato da moltissimi anni in tutti i Paesi del mondo occidentale con i più alti standard scientifici, regolatori e assistenziali, solo per citarne alcuni: Regno Unito, Francia, Danimarca, Svezia, USA, Australia. L’evidenza di insufficiente trattamento del dolore (oligoanalgesia), sia procedurale che non procedurale, in ambito di PS pediatrico è concreta e drammaticamente dimostrata da studi epidemiologici nazionali recenti di alto livello metodologico.

In questo contesto assistenziale la miscela protossido-ossigeno rappresenta una opzione terapeutica sostanziale, sia per la grande sicurezza che per la semplicità d’uso che le è propria. Inoltre la letteratura sull’uso del protossido gestito da pediatri ne conferma l’efficacia e l’indicazione non solo in ambito di PS ma in svariati altri contesti: cateterismo venoso centrale e procedure dolorose in bambini oncologici, cateterismo vescicale in diagnostica radiologica, iniezione di tossina botulinica in bambini con deficit cognitivo, incannulamento venoso difficile in reparti di degenza, esami endoscopici, infiltrazione terapeutica in bambini con artrite idiopatica giovanile.
Di fatto, la restrizione di uso di questa terapia (che si traduce in un uso ospedaliero del protossido di azoto da parte esclusivamente di anestesisti, e in uso extraospedaliero da parte di dentisti) priverà i pazienti di una rilevante opzione terapeutica e si tradurrà in concreto in un aumento della oligoanalgesia.

Alla luce della nota AIFA in questione resta difficile inoltre capire come un farmaco che può essere utilizzato in ambito extraospedaliero da un dentista (così recita la nota dell’AIFA del 28/2/2011 in merito all’uso del protossido di azoto in regine exstraospedaliero: “Il protossido di azoto è da decenni ampiamente utilizzato in ambito extraospedaliero, soprattutto in campo odontoiatrico, come analgesico e ansiolitico. Non sono ad oggi state descritte gravi complicanze secondarie al suo utilizzo come analgesico ansiolitico in ambito extraospedaliero”) non possa e non debba essere utilizzato con maggiore vantaggio e sicurezza anche nel contesto di un Pronto Soccorso e/o di un reparto di degenza ospedaliero.

In sostanza le ragioni della limitazione d’uso risultano del tutto incomprensibili in termini scientifici, pratici e deontologici, e l’invito è quello a una sollecita rivalutazione.

Egidio Barbi
IRCCS Materno-Infantile “Burlo Garofolo”, Trieste

Federico Marchetti
Pediatria di Ravenna

Estensori del documento, a nome di:
Società Italiana di Pediatria; Associazione Culturale Pediatri; Società Italiana Medicina d’Urgenza Pediatrica; Accademia Medica e Infermieristica di Emergenza e Terapia Intensiva Pediatrica