LA PEDIATRIA SULLA GRANDE STAMPA

Lo spazio che questo anno la grande stampa medica ha dedicato alla Pediatria può sembrare più piccolo che negli anni trascorsi. Ma non è così. Se poche sono state le novità pratiche e concrete, relativamente molto numerosi sono stati gli articoli, gli studi originali, le reviews, gli editoriali, dedicati ai problemi più generali ed emergenti sulla qualità della vita e della salute, sui rischi, sulle prospettive future dei bambini, e soprattutto degli adolescenti, che vivono e crescono nella società di oggi. Problemi che, per definizione, per ruolo, ma vorrei anche sperare per passione e per volontà di far bene, non possono non essere conosciuti e affrontati (anche) dal pediatra.


Non sono mancati peraltro, anzi mi sembra che siano stati molto di più degli anni scorsi, i ripassi che la Grande Stampa medica ci ha permesso di fare attraverso la presentazione e la discussione di singoli casi istruttivi (... si vede che la vicenda dei casi indimenticabili di Vicenza è stata contagiosa...).


Come al solito la rassegna contiene una ottantina di recensioni. Come al solito ho finito col portare alla vostra attenzione solo quello che a me è parso più interessante o più vivamente istruttivo. Spero che troviate il tempo di leggere questo speciale (magari non proprio tutto...), divertendovi almeno un po’ e magari facendovi venir voglia di dire la vostra scrivendo a Medico e Bambino.

Alessandro Ventura
Clinica Pediatrica, IRCCS Burlo Garofolo, Università di Trieste

LA PEDIATRIA SULLA GRANDE STAMPA 2012. 
Medico e Bambino 2012;31:1211-679 
http://www.medicoebambino.com/?id=1211_1211.pdf

La Pediatria sulla “Grande Stampa” 2010: il numero Speciale di Medico e Bambino

La “grande stampa” (il “British Medical Journal”, il “New England Journal of Medicine” e il “Lancet”) ha dedicato anche quest’anno molto spazio ad argomenti e problematiche di interesse pediatrico.

Certamente non di rado (anzi il più delle volte) si tratta di studi o di editoriali o di revisioni e messe a punto o anche di casi clinici che non riguardano aspetti pratici della pediatria, di immediato interesse per il pediatra generalista (ci sono anche quelli, comunque). Ma rimane forte la convinzione che la loro lettura possa essere utile (anzi, sia in qualche modo irrinunciabile) per ogni pediatra che voglia agire in piena consapevolezza dei progressi (quelli “veri”) e dei problemi della pediatria che stanno attorno all’operare a testa bassa di ogni giorno. E che in qualche modo gli diano un senso e una prospettiva. L’abbonamento a una o a tutte e tre le grandi riviste della medicina, il semplice scorrerne i titoli settimanalmente, la lettura di qualche abstract, l’approfondimento di singoli articoli, sarebbe di certo la scelta più giusta e più produttiva per ognuno di voi. Scelta di cui, sono certo, non vi pentireste (e che certamente qualcuno di voi ha già fatto).

Intanto, quello che “Medico e Bambino” può fare è proporvi la solita carrellata di recensioni (un’ottantina, quest’anno) sperando che la loro lettura possa esservi gradita e in qualche modo utile. E che magari vi invogli alla lettura diretta della “grande stampa”.

Alessandro Ventura

Clinica Pediatrica, IRCCS “Burlo Garofolo”, Università di Trieste

Dalla Pagina Gialla di Medico e Bambino: Paracetamolo e rischio di asma: era una bufala (?)

Recenti studi, in particolare lo studio multicentrico dell’ISAAC (Beasley R, et al. Lancet 2008;372:1039-48), hanno suggerito che l’utilizzo del paracetamolo nelle prime epoche della vita sia associato a un aumento del rischio di asma e di allergie nel bambino di sei-sette anni. Questa ipotesi è giustificabile anche sul piano biologico per il fatto che il paracetamolo può aumentare la flogosi respiratoria attraverso il consumo di glutatione (e il conseguente peggioramento dello stress ossidativo) e sembra anche in grado di dirottare la risposta immunologica in senso TH2. Lo studio ISAAC, peraltro, come tutti gli altri che hanno documentato una relazione tra uso di paracetamolo e successivo rischio di asma, ha le debolezze di ogni studio retrospettivo; non prende in considerazione il fatto che il paracetamolo è spesso utilizzato durante le infezioni respiratorie che possono di per sé essere associate a un rischio di asma e, in particolare, non valuta se esiste una relazione dose-effetto tra esposizione al paracetamolo e asma.

In uno studio prospettico australiano (Lowe AJ, et al. BMJ 2010;341:c4616) in cui 652 bambini sono stati seguiti dalla nascita fino a sette anni e le cui famiglie sono state intervistate 18 volte nei primi due anni di vita del bambino relativamente all’utilizzo di paracetamolo e al contesto clinico in cui il farmaco era stato utilizzato, viene negato che l’utilizzo del paracetamolo nei primi due anni di vita costituisca un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di asma e malattie allergiche nel bambino. Infatti, l’aumento assoluto del rischio di asma che appare dall’analisi dei dati grezzi scompare quando il risultato viene aggiustato, tenendo conto della frequenza delle infezioni respiratorie. L’utilizzo del paracetamolo al di fuori delle infezioni respiratorie non appare correlato al rischio di asma e, anche all’interno del gruppo che ha assunto il paracetamolo per infezioni respiratorie, non è documentabile una relazione dose-dipendente tra assunzione di paracetamolo e sviluppo di asma. Liberi!

Tratto da:
La pagina gialla Medico e Bambino 9/2010
a cura di Alessandro Ventura

Conflitto di interesse in medicina: essere consapevoli dei rischi è il primo passo

Il conflitto di interesse interessa ora anche organismi al di sopra di ogni sospetto come l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Gli inglesi lo hanno dichiarato sulla grande stampa (dal British Medical Journal (BMJ), con un editoriale di Fiona Godlee, editor in chief della rivista, all'Agenzia di Giornalismo Investigativo di Londra (BIJ)), pubblicando e commentando i risultati dell'inchiesta condotta su come l'OMS si è comportata a riguardo della pandemia influenzale.

Viene rilevato che alcuni degli esperti che avevano partecipato alla redazione delle linee guida dell’OMS per le pandemie erano sul libro paga di industrie farmaceuticheche producono medicinali o vaccini contro i virus influenzali. Viene anche sottolineata una "mancanza di trasparenza" nella gestione della crisi del virus H1N1 da parte dell’OMS e delle istituzioni sanitarie pubbliche, con l'accusa di aver "dilapidato una parte della fiducia che gli europei hanno in questi organismi".

Un anno esatto oggi dopo l’annuncio, l’11 maggio 2009, dell’inizio della pandemia influenzale, molti governi occidentali si ritrovano con scorte inutilizzate di farmaci antivirali e vaccini contro il virus A, H1N1, ordinati a un carissimo prezzo, mentre la banca JP Morgan valuta il giro d’affari tra 5,8 e 8,3 miliardi di euro.

Il legame presunto tra persone dell'OMS deputate a stilare le raccomandazioni sull'influenza e le case farmaceutiche non sarebbe dell'ultima ora, ma si fà risalire al 1999. Le raccomandazioni vengono scritte da quattro esperti in collaborazione con il «Gruppo di lavoro europeo sull'influenza» (Eswi). Senza certo una qualche sorpresa nel sapere che l’Eswi è interamente finanziato da Roche e dagli altri produttori di vaccini e due degli esperti, hanno partecipato a eventi finanziati da Roche. L'inchiesta, molto dettagliata e che merita di essere letta per esteso, è a firma di due giornalisti britannici, Deborah Cohen e Philip Carter.

L’articolo cita diversi altri esperti coinvolti in documenti strategici dell’OMS, che sono stati retribuiti dall'industria farmaceutica e che hanno pubblicato degli articoli sull’utilità dei farmaci retrovirali (Tamiflu della Roche o Relenza di GlaxoSmith Kline), utilità oggi contestata all’interno della comunità medica.

I due giornalisti deplorano anche il segreto tenuto dall’OMS sulla composizione del comitato d’urgenza, che ha dichiarato poi la "pandemia" e che (quasi) inevitabilmente ha scatenato i costosi contratti per i vaccini in tutto il mondo, anche a fronte di alcune voci critiche che proponevano a granvoce cautela ed una chiave di lettura epidemiologica diversa. Ora il rapporto sarà sottoposto all’Assemblea parlamentare del Consiglio d’Europa e dei suoi 47 stati membri il prossimo 24 giugno.

La notizia è stata intanto ripresa sulla stampa (scientifica e non) di tutto il mondo, con grande eco e con conseguenze che potranno essere di due tipi: a) scandalismo e sfiducia; b) riflessione su rimedi possibili (lo invoca a gran voce Fiona Godlee nel suo editoriale: "WHO must act now to restore its credibility, and Europe should legislate" ), di fronte a questa "diagnosi" che riguarda la classe medica (ma non solo) che si chiama "conflitto di interesse".

La parola "conflitto" pone un problema che come prima cosa è di natura giuridica, ma anche di coscienza morale, e che Gianni Tognoni riprende brillantemente in un editoriale pubblicato qualche hanno fà su Medico e Bambino, partendo da una domanda: "la medicina può ancora essere riconducibile a una vocazione disinteressata?" Domanda apparentemente con una risposta semplice che richiama la "coscienza di ognuno rispetto ad una vocazione per definizione disinteressata".
E' oramai chiaro che il conflitto esiste, che ha una letteratura vastissima (talmente vasta da renderla poco credibile) e che i rimedi sino a questo momenti adottati (nei congressi ECM, nella costituzione di gruppi di lavoro istituzionali, non ultimi quelli per la stesura di linee guida) di fare dichiarare il conflitto di interesse come strumento di "trasparenza", sono risultati una bufala un pò ipocrita, che sà tanto di presa in giro e non di presa di coscienza e di contenuto "contro" il conflitto/profitto.
Ma il "medico portatore" di conflitto di interesse è evidentemente talmente diffuso (quasi di più del portatore del trait talassemico) da far proporre in questi giorni sulle pagine della prestigiosa rivista Ann Intern Med , nell'ambito delle novità per rendere le linee guida all'altezza di una medicina più credibile nelle sue raccomandazioni, una serie di paletti e strumenti di controllo che assomigliano ad una sorta di alchimia magica ed un pò fantasiosa.
Li riportiamo nel dettaglio:
1) gli esperti nominati debbono comunicare tutte le attività professionali, il supporto a piani di ricerca, le consulenze e le relazioni remunerate dalle industrie farmaceutiche
2) durante il lavoro di sviluppo delle Linee Guida gli esperti coinvolti debbono rifiutare ogni attività che comporti rapporti commerciali con le industrie
3) per ogni capitolo è stato designato quale chapter editor un metodologo privo di conflitti economici o intellettuali, responsabile degli indirizzi e della forza delle raccomandazioni
4) gli esperti di area (deputy editors) con conflitto di interesse non partecipano alle votazioni sulle decisioni da prendere
5) è introdotto il concetto di conflitto "intellettuale" riferito ad attività che potenzialmente possono portare a un particolare attaccamento a uno specifico punto di vista e condizionare, quindi, il giudizio complessivo
6) costruzione e compilazione di una griglia di interessi riferiti a tutte le raccomandazioni che vengono formulate.

Funzionerà? Staremo a vedere. Resta da chiedersi se è ancora pensabile immaginare che la medicina trovi, al proprio interno, un’autonomia concettuale che permetta di muoversi in modo tale da ri-diventare protagonista attiva di comportamenti che ricreino spazi di indipendenza rispetto ai conflitti di interesse.

Federico Marchetti

Bibliografia

Godlee F. Conflicts of interest and pandemic flu. BMJ 2010;340:c2947

Cohen D, Carter P. WHO and the pandemic flu "conspiracies." BMJ 2010;340c2912

Tognoni G. Il conflitto d'interesse. Medico e Bambino 2006;5:279

Radzik D. Occhio al conflitto... di interesse! un’indagine su tre riviste mediche pediatriche. Medico e Bambino 2006;25(5):304-308

Marchetti F. Il conflitto d'interesse. Il punto di vista del pediatra. Medico e Bambino pagine elettroniche 2009;12(5) http://www.medicoebambino.com/?id=PPT0905_10.html

Buzzetti R. Linee guida a confronto. Un’analisi critica di due linee guida sull’asma infantile. Quaderni acp 2007;14(6):26-29

Guyatt G et al. The vexing problem of guidelines and conflict of interest: a potential solution. Ann Intern Med 2010;152:738

Il Supplemento di Medico e Bambino: la pediatria sulla grande stampa

Medico e Bambino pubblica il suo Supplemento modificato nella struttura. E' curato dal Prof Alessandro Ventura, della Clinica Pediatrica dell'IRCCS Burlo Garofolo di Trieste. Segue la Sua introduzione al lavoro di selezione e sintesi di quelle che è la storia della pediatria pubblicata nella "Grande Stampa" internazionale durante l'anno 2009. Da non perdere

Attraverso le pagine delle grandi riviste mediche, come il “New England Journal of Medicine”, il “Lancet” e il “British Medical Journal”, passa tutta la storia della medicina e, nei fatti, anche tutta la storia della pediatria. Tant’è vero che, come pediatri, ben sappiamo che nessuna nuova acquisizione teorica o pratica può considerarsi realmente validata e meritevole di essere ricordata se in qualche maniera non è passata al vaglio di queste riviste (come prodotto di uno studio originale, come filo conduttore in una revisione sistematica, come elemento rimarcato in un editoriale o anche nella discussione di un caso clinico proposto in maniera esemplificativa e didattica). È per questa ragione (oltre che perché mi viene più facile in quanto “addicted” alla lettura di queste tre riviste) che ho pensato di modificare un po’ la struttura del supplemento di “Medico e Bambino” classicamente dedicato alle “novità in pediatria”, trasformandolo in un ripetitore (una sintesi) di tutto ciò che di pediatrico è uscito durante l’anno sul NEJM, sul Lancet e sul BMJ: la pediatria sulla grande stampa, appunto. Non è poi un cambiamento così grande, considerato che molte novità riportate negli anni scorsi dal prof. Panizon prendevano spunto da articoli usciti su queste tre riviste. È solo una accentuazione della tendenza. Rinnovamento nella tradizione, direbbe un politico. Nel fascicoletto di questo anno troverete sicuramente molte cose che conoscevate già perché anticipate nel recente passato da studi pubblicati su altre riviste e magari anche già riportate sulla pagina gialla. Se sarà così, avrete l’occasione per un breve ripasso, ma soprattutto potrete avere la certezza che si tratta di conoscenze consolidate, da tenere strette. Se troverete qualche novità apparentemente astrusa o troppo lontana dalla realtà e di lettura un po’ ostica (come ad esempio qualche segnalazione dal NEJM riguardante la definizione genetico-molecolare di alcune malattie), provate comunque a lasciarvi incuriosire. Si tratta spesso di spunti che aiutano a comprendere gli obiettivi che la medicina di oggi si può (deve?) dare, specie per quanto riguarda la comprensione delle malattie e la personalizzazione delle cure. Se vi pare poi che alla perinatologia o agli studi di prevenzione o ai problemi di salute dei bambini dei Paesi poveri o ai problemi del tipo“bambino e società” sia dato troppo spazio rispetto ai temi che potrebbero interessarvi maggiormente per la pratica clinica quotidiana, beh possiamo anche essere d’accordo. Ma si tratta anche di prendere atto che di questi argomenti (cui il Lancet e il BMJ in particolare dedicano larghissimo spazio) almeno un po’ dovremmo sapere. In particolare se, come pediatri, pensiamo di poter avere nella società anche il ruolo di chi contribuisce a indirizzare le scelte e gli investimenti (della politica, della medicina, dei singoli medici) verso le determinanti reali della salute dei bambini (di tutti i bambini). Naturalmente qualche novità immediatamente fruibile ci sarà. Poche in verità. Ma del resto, come ci ha sempre fatto notare anche il prof. Panizon, le novità pratiche importanti sono state poche ogni anno. Meglio così. Meglio procedere lentamente. Piuttosto che “stare dietro a tutto” con l’angoscia di perdere l’ultima novità, meglio provare a semplificarsi la vita scegliendo di leggere solo quella stampa che ci aiuta a capire cosa è veramente importante e cosa no. “Medico e Bambino” appunto. E poi... il New England, il Lancet, il BMJ.

Alessandro Ventura

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