Raccomandazioni del Working Group Pediatrico Dell'AIFA: Corretta Posologia di Lamotrigina e dell'associazione Lamotrigia e Sodio Valproato

A seguito di alcune segnalazioni di sospette reazioni avverse verificatesi in bambini dopo co-somministrazione di Lamotrigina e Valproato di Sodio, il Working Group Pediatrico (WGP) dell'AIFA ritiene opportuno richiamare l’attenzione dei prescrittori sulle corrette modalità di somministrazione dei due farmaci.

Sia la Lamotrigina che il Valproato di Sodio in monoterapia sono associati ad un aumento del rischio di reazioni avverse cutanee, tale rischio risulta aumentato nella terapia di associazione. In particolare il trattamento con Lamotrigina può determinare reazioni avverse cutanee, generalmente verificatesi entro le prime otto settimane dall’inizio del trattamento, compresi casi di rash potenzialmente pericolosi per la vita quali la sindrome di Stevens-Johnson (SSJ) e la necrolisi epidermica tossica o sindrome di Lyell. L’incidenza di rash associati con Lamotrigina è maggiore nei bambini rispetto agli adulti.

Il rischio complessivo di rash appare fortemente associato con :

- Elevate dosi iniziali di Lamotrigina che superino le dosi raccomandate per la titolazione
- Uso concomitante di Valproato che raddoppia l’emivita della Lamotrigina

Nell’ambito dell’attività di monitoraggio nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza delle segnalazioni di sospette reazioni avverse (RA) riguardanti la popolazione pediatrica, è stato riscontrato che lo schema posologico raccomandato per l’associazione Lamotrigina- Valproato di Sodio non è stato seguito nel 30% delle reazioni classificate come gravi (50% considerando le reazioni SSJ e Lyell) e nel 50% delle reazioni avverse non gravi.

Il WGP dell’AIFA raccomanda pertanto ai prescrittori:

- di rispettare le modalità d’uso autorizzate e riportate nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di Lamotrigina
- nel caso si verifichi una eruzione cutanea di valutare immediatamente la necessità di interrompere il trattamento;
- di non trattare nuovamente il paziente che abbia sospeso la Lamotrigina a causa di reazioni cutanee;

Ricorda che:

- la posologia di Lamotrigina deve essere aumentata progressivamente ed in maniera conforme agli schemi posologici raccomandati;
- l’associazione Lamotrigina-Sodio Valproato deve essere riservata alle situazioni in cui il beneficio atteso superi il rischio cutaneo. Se l’associazione è necessaria occorre ridurre la posologia di Lamotrigina;
- nei bambini la manifestazione iniziale di un rash può essere scambiata per un’infezione, il medico deve prendere in considerazione la possibilità di una reazione al trattamento con Lamotrigina in bambini che sviluppino sintomi di rash e febbre durante le prime otto settimane di terapia;
- la reazione cutanea può essere un segno di una reazione di ipersensibilità, può determinare inoltre: febbre, danno epatico, alterazione della funzione renale, danno ematologico, adenopatia, edema del viso o congiuntivite. In alcuni casi le reazioni precoci di ipersensibilità possono precedere le eruzioni cutanee.

Leggi il comunicato del WGP dell'AIFA per esteso in merito anche alle Tabelle posologiche e alla documentazione bibliografica

L'india da un anno non ha più casi di poliomelite

In India il virus della poliomielite non ha più fatto la sua comparsa nel paese per 12 mesi consecutivi. Il Paese dovrebbe essere pertanto eliminata dalla lista dei paesi in cui la patologia è endemica.

A metà del decennio passato, quando ci si interrogava sulle possibilità di successo della campagna per cancellare la poliomielite dall'intero pianeta, l'ostacolo maggiore veniva sintetizzato con l'acronimo PAIN: vale a dire, Pakistan, Afghanistan, India e Nigeria, i quattro paesi che si frapponevano ostinatamente alla via verso il successo. Quei quattro paesi non erano mai riusciti a fermare la diffusione del virus della poliomielite all'interno dei propri confini e continuavano a trasmettere il virus in luoghi dove la trasmissione era già stata interrotta.

L'India, che un tempo appariva destinata a essere l'ultimo paese della Terra a liberarsi dalla polio, sembra infatti riuscita a superare Pakistan, Afghanistan e Nigeria nella lotta al virus. L'ultimo bambino indiano paralizzato dalla poliomielite si è ammalato il 13 gennaio 2011, e i controlli sulla presenza del poliovirus nelle acque reflue non hanno rilevato il patogeno per oltre un anno.

Se l'India fornirà dati che indicano l'assenza di casi polio per 12 mesi consecutivi, verrà depennata dalla lista dei paesi in cui la poliomielite è considerata endemica, in cui sono presenti gli altri tre. Una dichiarazione dalla Global Polio Eradication Initiative è attesa in questi giorni, ma considerato il tempo necessario per terminare le prove di laboratorio in corso, è verosimile che si debba aspettare la metà di febbraio prima di avere la conferma ufficiale.

La sensazione è che l'India sia sulla soglia di un risultato importante, ottenuto contro ogni probabilità. "Questo è per noi un risultato enorme. Ci sono volute decine di milioni di operatori sanitari e una mobilitazione immensa per arrivare a questo punto", dice Hamid Jafari, responsabile per l'Organizzazione Mondiale della Sanità

Dove i bambini sono ben nutriti e sani, bastano tre dosi di vaccino antipolio orale e il gioco è fatto. Ma nei bambini malnutriti che vivono dove l'igiene è scarsa e la diarrea è un fatto di vita quotidiana non è possibile far insorgere così facilmente una risposta immunitaria protettiva. In India, capitava che bambini vaccinati otto, dieci o più volte cadessero lo stesso vittima della poliomielite.

La via d'uscita si iniziò a intravedere con l'introduzione di nuovi vaccini che avevano come obiettivo prima uno e quindi due ceppi della poliomielite, piuttosto che tutti e tre. Ma il paese aveva comunque di fronte sfide enormi. In India localizzare e vaccinare tutti i bambini vulnerabili è un compito immane. Nei due stati poveri del nord, l'Uttar Pradesh e il Bihar, dove la polio ha fatto la sua ultima apparizione, nasce ogni mese più di mezzo milione di bambini. Nelle due giornate di vaccinazione nazionale, due volte all'anno 2,3 milioni di vaccinatori visitano 209 milioni famiglie.

Oltre a introdurre un vaccino più efficace, l'India ha fatto di tutto per scovare i bambini più ad alto rischio, quelli delle famiglie che si spostano per il paese in cerca di lavoro stagionale. Punti di transito, stazioni, depositi di autobus, incroci fra le strade più trafficate, durante le campagne di vaccinazione sono stati tutti trasformati in centri di distribuzione. Ed è stato fatto uno sforzo particolare per individuare e mappare i luoghi in cui piazzavano i loro campi le famiglie dei migranti, per essere sicuri che le squadre di vaccinazione non le perdessero durante il loro giro.

Gli osservatori hanno ampiamente elogiato l'India per l'impegno profuso e per i 2 miliardi di dollari che sta spendendo per eliminare la poliomielite. "Il successo dell'India è effettivamente il risultato di una determinazione visionaria e di tenace perseveranza", afferma Liam Donaldson, ex direttore della Agenzia per la tutela della salute del Regno Unito e presidente del comitato di esperti indipendente che verifica l'eradicazione della poliomielite. "Questo risultato è dovuto ai leader del paese e a molte valenti persone che vi si sono dedicate lavorando sia per il governo e sia per le agenzie che hanno collaborato."

Ma le sfide restano. Il paese che prima esportava il virus della polio è ora vulnerabile alle re-infezioni provenienti dai vicini, in particolare il Pakistan e l'Afghanistan. Jafari dice che: "In questo momento il nostro maggiore nemico sarebbe l'auto-compiacimento e il pensare che il lavoro sia ormai fatto, perché il rischio di re-introduzione è reale."

Anche se le sfide affrontate da altri paesi che stanno ancora combattendo la polio non sono identiche a quelle fronteggiate dall'India, la nazione è in grado di condividere le proprie competenze. Molti di quelli che hanno lavorato sulla poliomielite in India si sono già trasferiti in altri paesi per offrire aiuto. Il programma indiano prevede anche la condivisione di documenti di pianificazione e del sistema messo a punto per garantire un sistema di controllo delle prestazioni fornite.

Un ragazzo di Firozabad, nello stato indiano dell'Uttar Pradesh, mostra il dito macchiato di colore per indicare che è stato appena vaccinato

Fonte (modificata): Le Scienze, edizione italiana di Scientific American

Leggi il Comunicato stampa dell'OMS

La rivista New England Journal of Medicine compie 200 anni

La rivista New England Journal of Medicine compie 200 anni. Il primo numero è del gennaio del 1812. Il mondo scientifico (e non solo) deve molto a questa rivista che ha cambiato profondamente la storia della Medicina, della Scienza e della stessa Società.

Duecento anni fa nasceva il New England Journal of Medicine. Il primo numero della rivista ancora oggi piu' importante al mondo nel campo della salute e' stato distribuito nel gennaio del 1812, e la ricorrenza viene festeggiata da un numero speciale e da una pagina web che ripercorrono la storia della medicina.

Non c’erano stetoscopi, raggi X, antibiotici o vaccini, e l’anestesia consisteva in qualche sorso di whisky. Duecento anni fa, alla nascita del New England Journal of Medicine, la medicina era molto diversa da ora, e anche grazie alla rivista, tutt’ora la più prestigiosa nel campo della salute, ha potuto fare gli enormi balzi dalle sanguisughe al genoma.
La ricorrenza viene festeggiata in questi giorni con un numero speciale, che ripercorre le tappe fondamentali della storia della medicina, e con una pagina web aperta anche al contributo dei lettori. “Le prime 100 copie furono consegnate a mano da messi a cavallo nel gennaio del 1812 - ricorda il direttore Jeffrey Drazen nell’editoriale di apertura - oggi 2 milioni di persone leggono la rivista online tutti i mesi. è il più vecchio giornale medico del mondo ancora in attività, e ha cambiato le vite in molti più modi di quanto si possa immaginare

Il merito principale della rivista e' stato quello di introdurre, in un periodo in cui il colera si curava con i salassi e gli attacchi cardiaci con il riposo a letto, il metodo scientifico anche nelle pratiche mediche. L'idea venne a due medici di Boston, John Collins Warren e James Jackson, e il primo articolo, scritto dal padre di Warren che era chirurgo dell'esercito, era sul "dolore al petto causato dal cemento che ostruisce le arterie".

Fra le varie ricerche fondamentali pubblicate dalla rivista ce n'e' anche una particolarmente cara all'Italia: 30 anni fa usciva l'articolo che descriveva la tecnica ideata dal gruppo di Umberto Veronesi per la rimozione del carcinoma mammario senza asportare interamente il seno.

Leggi l'Editoriale pubblicato sul New England Journal Medicine

Leggi la "Guida" alla storia del New England Journal Medicine di Allan M. Brandt

”.

Rapporto sulla sorveglianza postmarketing dei vaccini in Italia 2009 - 2010

Dalla Prefazione del Rapporto

L’analisi delle segnalazioni spontanee di reazioni avverse è lo strumento più veloce per il monitoraggio continuo e quotidiano della sicurezza di farmaci e vaccini. Proprio attraverso la segnalazione, molto spesso, vengono messe in evidenza problematiche specifiche di sicurezza che necessitano di essere approfondite attraverso la conduzione di studi formali.

Il volume prende in esame la classe dei vaccini, sui quali è posta da sempre particolare attenzione poiché somministrati prevalentemente a persone sane in età pediatrica; inoltre, è noto come nel caso dei vaccini un’informazione puntuale, corretta e trasparente sia fondamentale per la riuscita delle campagne vaccinali, a tutela di tutta la comunità potenzialmente esposta alle malattie che si intendono prevenire.

Nel testo sono ripercorse le attività di routine per la sorveglianza sui vaccini, quali ad esempio la valutazione delle segnalazioni spontanee o l’analisi dei segnali, ma anche le attività che, soprattutto negli ultimi anni, sono state avviate come sorveglianza attiva attraverso la promozione di studi osservazionali su specifici problemi di sicurezza. Inoltre, sono stati riportati singoli approfondimenti sulle diverse vaccinazioni pediatriche, sulla vaccinazione antinfluenzale (stagionale e pandemica) e sulle vaccinazioni dei soggetti adulti.

La stesura di questo rapporto ha evidenziato le peculiarità e le fragilità del sistema di sorveglianza
sulle vaccinazioni che derivano dalla complessità del sistema stesso e che sono dettate dalla necessità del coinvolgimento di numerosi attori con ruoli diversi e competenze multidisciplinari; si pensi ad esempio ai servizi di prevenzione e di sanità pubblica, ai servizi regionali di programmazione, ai servizi per la rilevazione delle coperture vaccinali o a quelli per l’implementazione delle anagrafi vaccinali.

Questo rapporto ha l’obiettivo di fornire l’informazione di ritorno ai segnalatori, quasi sempre operatori del Servizio Sanitario Nazionale, che rappresentano gli elementi portanti con i quali è costruito il sistema della Rete Nazionale di Farmacovigilanza.

La pubblicazione di questo volume rende pubblicamente disponibili i dati sulle segnalazioni sui vaccini raccolte nel corso di questi ultimi due anni. Dalla lettura del volume prende forza un messaggio importante, ovvero che dopo la somministrazione di un vaccino possono verificarsi degli eventi avversi, ma che esiste un sistema che controlla la sicurezza a garanzia e tutela dei cittadini.

Fernanda Ferrazin
Dirigente Ufficio di Farmacovigilanza - AIFA

In questo rapporto viene presentata l’attività di sorveglianza post-marketing dei vaccini, condotta in Italia nel periodo 2009-2010. Nella prima parte sono descritti il sistema di sorveglianza, gli strumenti utilizzati e le criticità riscontrate. Nelle parti seguenti, sono presentati i risultati complessivi per tipologia di vaccini delle analisi effettuate sulle reazioni avverse osservate dopo somministrazioni di vaccini e segnalate attraverso la Rete Nazionale di Farmacovigilanza.

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Alessandro Liberati ci ha lasciato. Il saluto degli amici pediatri

Ci ha lasciato Alessandro Liberati. Molto, troppo presto, lui che é stato e poteva essere ancora una risorsa per il nostro SSN, capace di introdurre razionalità nelle scelte quando farlo era una scelta di rigore scientifico, non ancora un imperativo di equità e di sopravvivenza di un sistema universalistico. L’avremmo visto bene a capo di un NICE italiano, magari multicentrico, creato sulla base delle eccellenze nazionali, intento a rendere operativo per gli amministratori, i manager, e sopratutto i professionisti un metodo per cui a ciascun paziente, come pure a ciascuna collettività, viene proposto quanto di più efficace, fattibile e accettabile nella prevenzione cosi come nella diagnosi e nella cura. Una bussola del rigore che man mano incorpora i risultati della ricerca e li trasferisce al letto del malato, così come nei distretti, negli studi medici e nelle case. Quanto ce ne sarebbe bisogno, ora più che mai.

Era stato investito di responsabilità da chi credeva in lui, nel Governo, nell'Università, nelle Regioni. Ed era stato aspramente osteggiato, nelle stesse sedi, ma soprattutto dalle lobby che infestano l'Italia della Sanità come l'Italia tutta, fino alle male parole (quel “rosso”, alludendo al pel di carota ma forse anche ad altro), come ostacolo nei confronti di una distribuzione clientelare di fondi, di una valutazione che tutto teneva in conto fuorché il merito.

Caro Alessandro, la tua visione, rigorosa ma mai priva di duttilità, sempre attenta al risultato, ragionevolmente innovativa ci mancherà. Non ti hanno consentito, gli avversari e la malattia, di realizzare tutto quanto avresti voluto. Ma hai seminato parecchio e vedrai crescere molto.

I tuoi amici pediatri

La vita professione di Alessandro Liberati

Riportiamo una delle sue tante testimonianze, ripresa dal sito Partecipasalute che aveva contribuito ad immaginare e creare: a favore di una Salute pubblica partecipe e lontana da interessi personali, di gruppi o di mercato.

C'è bisogno di riallinare la ricerca accademica e commerciale per orientarla verso il paziente

Il progetto PartecipaSalute ha dato spazio diverse volte al tema della priorità della ricerca, cercando di stimolare un dibattito che coinvolgesse in particolare cittadini e loro rappresentanze. Questi ultimi, quando interrogati, hanno sottolineato la necessità e la voglia di essere coinvolti nel dibattito e ancor più la necessità di far correre su un unico binario le priorità dei pazienti e quelle della ricerca.
Esaminando la nostra realtà è invece facile vedere che i binari corrono ancora saldamente paralleli. Vero è, infatti, che i cittadini e i pazienti sono ben lontani dalla stanza dei bottoni: raramente presenti nelle commissioni o gruppi di lavoro, quasi mai coinvolti nella valutazione della assegnazione dei fondi di ricerca, scarsamente rappresentati ed isolati nei comitati etici, ancora episodicamente coinvolti nella messa a punto dei protocolli di ricerca, purtroppo diverse volte compromessi negli ingranaggi sottili del mercato della salute.

Alessandro Liberati, uno degli animatori del progetto PartecipaSalute, sta vivendo queste riflessioni in una propria personale esperienza e si sta adoperando perché dall’esperienza personale nasca una riflessione collettiva.

Con questo spirito riportiamo la traduzione di una sua recente lettera pubblicata dalla rivista Lancet.

Paola Mosconi e Roberto Satolli a nome di PartecipaSalute

La ricerca clinica è motivata da diversi fattori. Alcuni maggiormente difendibili di altri, tuttavia la maggior parte dei ricercatori clinici affermerebbe che la loro ricerca intende migliorare l’efficacia e la sicurezza delle cure. Ci sono esempi nel quale i pazienti riescono ad influenzare ciò che viene studiato, ma in realtà queste sono solo delle eccezioni.
Ho avuto l’opportunità di prendere in considerazione, da più punti di vista, il divario esistente tra quello che i ricercatori studiano e quello di cui i pazienti hanno davvero bisogno. Io sono un ricercatore, ho la responsabilità di assegnare fondi per la ricerca, e ho avuto un mieloma multiplo negli ultimi dieci anni. Pochi anni fa ho dichiarato pubblicamente che le incertezze incontrate all’inizio della mia patologia si potevano evitare. Quasi dieci anni dopo – dopo una ricaduta – ho guardato l’”epidemiologia” degli studi sui mielomi sul sito ClinicalTrials.gov. Al 31 luglio 2011 una ricerca con il termine chiave “mieloma multiplo” ha identificato 1384 studi. Di questi, 107 erano studi comparativi di fase II o III. Tuttavia solo 58 di questi aveva come obiettivo la sopravvivenza globale e in soli 10 questa ultima rappresentava l’obiettivo primario. Nessuno studio clinico riguardava confronti tipo testa a testa tra diversi farmaci o tra diverse strategie. Nel frattempo, gli esperti ritengono che gli studi citogenetici e i profili di espressione genica metteranno in luce trattamenti personalizzati per il mieloma, mentre le aziende farmaceutiche evitano la ricerca che potrebbe mostrare che i farmaci nuovi e più costosi non sono migliori rispetto a quelli di confronto già presenti sul mercato.
Se vogliamo che informazioni più pertinenti diventino disponibili, è necessaria una nuova governance della strategia di ricerca. Non si può pretendere che i ricercatori, abbandonati a sé stessi, affrontino l’attuale squilibrio. I ricercatori sono intrappolati all’interno dei loro interessi – professionali e accademici – che li portano a competere per finanziamenti dell'industria farmaceutica per fasi precoci di trial invece di diventare “campioni” di studi strategici, testa a testa e di fase III.
Non sono i gruppi di pazienti a modificare il modello prevalente di ricerca: data la mancanza di meccanismi espliciti per la prioritizzazione della ricerca essi sono spesso dominati dagli esperti con interessi personali. Né il solo finanziamento pubblico riuscirebbe a risolvere il problema.» necessario sviluppare politiche nella fase di pre-approvazione dello sviluppo di un farmaco e questo processo necessita una stretta collaborazione con le aziende farmaceutiche e continui input degli organismi regolatori.
Una componente essenziale di ogni nuovo modello di strategia sarebbe quella di riunire tutte le parti interessate, partendo da un’analisi delle ricerche esistenti e in corso prodotte indipendentemente da ogni interesse personale. Le associazioni di pazienti con mieloma spendono milioni per sostenere la ricerca con la speranza di promuovere una migliore assistenza. Con il supporto della collettività dovrebbero essere in una posizione di forza per chiedere una ridefinizione dell’agenda di ricerca nell’interesse dei pazienti. Spero che questo approccio possa essere ulteriormente discusso su The Lancet per molte altre aree della ricerca clinica e non solo in oncologia.

Alessandro Liberati

Università di Modena and Reggio Emilia, Modena, Italy; and Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale, Bologna, Italy

Lancet 2011 Volume 378, Issue 9805, Pages 1777 – 1778

Traduzione di Anna Roberto e Paola Mosconi, Istituto Mario Negri

In questo link trovate uno degli interventi pubblici di Alessandro Liberati, a difesa di quella che dovrebbe essere la ricerca scientifica e della sua immediata trasferibilità nella pratica di tutti i giorni

Hpv: i nuovi dati di copertura vaccinale

Campagna vaccinale contro l’Hpv: dati regionali al 30 giugno 2011

Un nuovo documento (a cura del Reparto di epidemiologia di malattie infettive del Cnesps-Iss in collaborazione con il Gruppo sanità pubblica del Coordinamento interregionale della prevenzione) fa il punto sulla vaccinazione anti-Hpv (papillomavirus) in Italia, riportando i dati di copertura vaccinale aggiornati al 30 giugno 2011.

Sono presentate le coperture relative al target primario del programma di immunizzazione, cioè le ragazze chiamate a vaccinarsi nel corso del 12° anno (coorti di nascita 1997, 1998, 1999), e al target secondario, per le Regioni che hanno esteso l’offerta attiva e gratuita a ragazze più grandi.

La copertura con tre dosi di vaccino della coorte 1997, invitata nel 2008, è pari al 65%. Le coperture delle coorti invitate successivamente (1998 e 1999) sembrano essere in linea con le coperture rilevate per la coorte 1997; non si è, però, verificato l’incremento che sarebbe stato auspicabile con il protrarsi delle attività vaccinali.
Rimane, pertanto, lontano l’obiettivo del 95% fissato dall’Intesa Stato-Regioni, da raggiungere entro 5 anni dall’avvio della vaccinazione.

Scarica il documento completo

Fonte Epicentro,
Pubblicazione 22 dicembre 2011

Salute dei bambini: on line la nuova area del Ministero della salute

Sul sito del Ministero della Salute dal 20 dicembre 2011 è consultabile una nuova area tematica dedicata alla promozione della salute nei bambini.

L’area, a cura della Direzione generale della prevenzione, si propone di offrire alle famiglie e agli operatori sanitari un valido strumento di consultazione sui servizi e sulle attività che vengono svolte dal Ministero in materia di salute dell’età evolutiva.

Questi sono i titoli di alcuni dei documenti pubblicati sul sito:

• Linea guida sulla gravidanza fisiologica -
  
• L'abuso sessuale nei bambini prepuberi - Requisiti e raccomandazioni per una valutazione appropriata -
  
• L'abuso sessuale sui bambini - Alcune indicazioni per gli insegnanti -
• Allattamento: vecchi miti da sfatare, vere controindicazioni
• Somministrazione dei farmaci in orario scolastico

Consulta l'area tematica Salute dei bambini

La ranitidina sarebbe associata ad un maggiore rischio di infezioni e di morte nei neonati di basso peso

Secondo i risultati di un studio italiano pubblicato online il 12 dicembre su Pediatrics i neonati di basso peso alla nascita trattati con Ranitidina hanno un rischio 6 volte maggiore di mortalità per infezione rispetto a quelli non trattati con il farmaco.

L'acidità gastrica uccide gli agenti patogeni, e inibendo la sua secrezione, la ranitidina aumenterebbe il rischio di infezione. Questa è l'ipotesi che spiegherebbe i risultati di questo importante studio multicentrico prospettico sulla morbilità e la mortalità associate all'uso della ranitidina nei neonati di peso molto basso peso alla nascita che ha coivolto i Centri italiani.

Sono stati arruolati 274 neonati con peso alla nascita compreso tra 401 e 1500 gr, o una età gestazionale compresa tra 24 e 32 settimane

Quarantadue di questi bambini hanno ricevuto la ranitidina per prevenire lo stress indotto da malattia peptica. Altre 49 hanno ricevuto il farmaco a causa di sospetta malattia da reflusso gastroesofageo. I restanti 183 neonati non hanno ricevuto la ranitidina.

Le due popolazioni non hanno mostrato differenze significative nelle loro caratteristiche demografiche e cliniche. Inoltre, l'analisi multivariata ha mostrato che la prescrizione di ranitidina da parte dei medici non è stata influenzata dall'età gestazionale dei neonati', dal peso alla nascita, dal sesso, dal punteggio Apgar, dall'indice di rischio critico, dalla presenza di un accesso vascolare centrale, o dalla ventilazione meccanica.

Trentaquattro bambini che hanno ricevuto la ranitidina hanno sviluppato infezioni (37,4%), rispetto ai 28 (9.8%) non esposti a ranitidina (odds ratio: 5.5, 95% IC 2.9–10.4, P, .001). La sepsi è la più comune infezione, che colpisce il 25,3% dei bambini che hanno ricevuto la ranitidina rispetto al 8,7% dei bambini che non hanno ricevuto il farmaco. La durata del trattamento con la ranitidina non ha influenzato il rischio di infezione.

I neonati che hanno ricevuto la ranitidina hanno sviluppato una enterocolite necrotizzante nel 9,8% dei casi vs 1,6% di quelli che non trattati (odds ratio: 6.6; 95% IC: 1.7–25.0, P =0,003).

I neonati che hanno ricevuto la ranitidina sono stati ricoverati 52 giorni in ospedale rispetto ai 36 giorni dei non trattati (P = .001).

Il 9,9% dei bambini che sono stati trattati è morto rispetto all' 1,6% di coloro che non hanno ricevuto il farmaco (p = 0,003).

La Food and Drug Administration non ha approvato la ranitidina per l'uso in neonati pretermine, ma l'utilizzo off-label in questa popolazione è in aumento.

I risultati di questo studio suggeriscono che la ranitidina deve essere somministrato solo dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio.

Ulteriori studi sono necessari per indagare i motivi del maggiore rischio di infezione associato all'uso della ranitidina. Sembrerebbe che il farmaco modifichi l'ambiente gastrico favorendo le infezioni da agenti patogeni, come Escherichia coli e la Klebsiella, entrambi documentati in questo studio. Gli Autori del lavoro ipotizzano che il farmaco può anche interferire con le difese immunitarie, compresa la produzione di citochine infiammatorie, e il rapporto Th1-Th2.

Leggi il lavoro per esteso:

Terrin G, Passariello A, De Curtis M, Manguso F, Salvia G, Lega L, Messina F, Paludetto R, Canani RB. Ranitidine is Associated With Infections, Necrotizing Enterocolitis, and Fatal Outcome in Newborns. Pediatrics. 2011 Dec 12. [Epub ahead of print]

Uso dei farmaci in Italia: i dati gennaio-settembre 2011 dal Rapporto Osmed

Nei primi nove mesi del 2011 la spesa farmaceutica territoriale lorda di classe A-SSN è stata di circa 9.370 milioni di euro (154,6 euro pro capite), con una riduzione del 3,7% rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente. Ogni mille abitanti sono state prescritte 965,4 dosi rispetto alle 954,2 dell’anno precedente (+1,2%) e - guardando al trend di lungo periodo - rispetto alle 580 nel 2000.

Le principali componenti della spesa (effetto quantità, prezzi, mix) evidenziano un lieve aumento delle quantità di farmaci prescritti (+1%), una diminuzione dei prezzi (-5,2%), mentre non mostrano alcun spostamento della prescrizione verso specialità più costose (effetto mix +0,1%).

Come al solito, i farmaci dell’apparato cardiovascolare rappresentano la principale categoria terapeutica sia in termini di dosi (47% del totale) che di spesa pro capite (36% del totale), seguiti da quelli dell’apparato gastrointestinale e metabolismo (15% del totale sia per i consumi sia per la spesa); quest’ultima categoria è anche quella che ha fatto registrare l’aumento più elevato nella prescrizione rispetto al 2010 (+3,2%).

Gli equivalenti

I farmaci equivalenti rappresentano attualmente circa il 32% della spesa farmaceutica e il 55% delle DDD. Nel corso del 2011 hanno perso la copertura brevettuale molecole ad elevato consumo come il valsartan fra i sartani, la levofloxacina fra i chinoloni e l’enoxaparina fra le eparine a basso peso molecolare.

Le Regioni

Sono ormai 15 le Regioni che hanno introdotto misure di compartecipazione alla spesa.
Le Regioni che hanno fatto registrare la spesa farmaceutica territoriale di classe A-SSN più elevata sono la Sicilia con 195,6 euro, la Puglia con 178,6 euro ed il Lazio con 177,3 euro di spesa lorda pro capite; le Provincie Autonome di Bolzano e di Trento e la Toscana hanno invece mostrato i valori di spesa più bassi, pari rispettivamente a 111,9 euro, 121,5 euro e 127 euro pro capite, valori che si assestano ben al di sotto della media italiana di 154,6 euro. Il Molise è l’unica regione in cui la spesa è aumentata rispetto all’anno precedente (+0,9%), mentre Calabria (-13,4%), Puglia (-7,6%) e Piemonte (-5,6%) sono quelle che hanno fatto osservare la maggiore diminuzione.

Mentre la prescrizione territoriale di farmaci è sostanzialmente stabile, a livello delle strutture pubbliche (ospedali, policlinici universitari, IRCCS, ecc) nei primi 8 mesi del 2011 la spesa mostra un incremento dell’8,1% rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente (78,9 euro pro capite). La categoria terapeutica a maggior spesa è rappresentata dai farmaci antineoplastici e immunomodulatori (29,6 euro pro capite), seguita dai farmaci antimicrobici (14,6 euro pro capite). Queste due categorie costituiscono insieme il 56% della spesa per i farmaci erogati dalle strutture pubbliche.

Scarica il Rapporto Osmed 2011

La supplementazione periconcezionale di Acido folico dimezza il rischio di ritardo grave del linguaggio nel bambino

Larghi studi controllati hanno dimostrato nel recente passato che la supplementazione con acido folico periconcezionale riduce il rischio di difetti del tubo neurale nel bambino (Czeizel AE, et al. N Engl J Med 1992;327:1832-35; Berry RJ, et al. N Engl J Med 1999; 341:1485-90). Altri studi su piccole casistiche lasciano inoltre ipotizzare che la supplementazione con acido folico nelle prime settimane di gravidanza possa influenzare positivamente anche lo sviluppo neurocognitivo del bambino, riducendo l’incidenza di difficoltà di apprendimento e di comportamento (Julvez J, et al. Paediatr Perinat Epidemiol 2009;23:199-206; Roza SL, et al. Brit J Nutr 2010;103:445-52).

Un bellissimo studio prospettico norvegese che ha coinvolto circa quarantamila donne in gravidanza a partire dal 1999 (Norvegian Mother and Child Cohort Study) dimostra ora come la supplementazione periconcezionale (da quattro settimane prima a otto settimane dopo il concepimento) dimezzi il rischio di ritardo grave del linguaggio (inteso come assenza completa o capacità di pronunciare solo una parola e suoni non comprensibili all’età di 3 anni) (Roth C. JAMA 2011;306:1566- 73).

L’effetto favorevole della supplementazione con acido folico è risultato indipendente da molte possibili variabili confondenti: in primo luogo lo stato socioeconomico e culturale della madre, fattore questo che favorisce comunque un maggior uso periconcezionale di acido folico. Nessun effetto favorevole sulla prevenzione del difetto grave del linguaggio ha dimostrato la supplementazione con altre vitamine e oligoelementi se non accompagnata da quella con acido folico.
È interessante notare come l’effetto favorevole sullo sviluppo del linguaggio possa essere considerato un effetto specifico sulla maturazione del sistema nervoso, visto che, nello stesso studio, la supplementazione periconcezionale di acido folico non ha mostrato significativi vantaggi sulla maturazione motoria del bambino. È inutile dire che di tutto questo dovremo ricordarci. O meglio, che tutto questo dovrebbe far parte di quello che tutti sanno e che il pediatra può contribuire a non far dimenticare.

Tratto dalla Pagina Gialla di Medico e Bambino 2011;30:555-556

Salute del bambino ed esposizione alcolica

L’uso di alcol costituisce un significativo fattore di rischio per la salute pubblica che investe non solo l’età adulta ma anche l’età pediatrica. Infatti, l’esposizione all’alcol può essere “subìta” dal nascituro durante la vita fetale e può essere “scelta” dall’adolescente in conformità a modelli sociali e comportamentali.

Gli effetti sono comunque molto rischiosi per la salute fisica e mentale del futuro adulto e quindi dell’intera società.
In un articolo pubblicato sul numero di Novembre della rivista Medico e Bambino (www.medicoebambino.com) la dott.sa Rosanna Mancinelli dell'Istituto Superiore di Sanità, riporta una panoramica molto precisa sul problema del possibile danno dell'esposizione alcolica.

I punti salienti dei rischi associati all'esposizione dell'alcol per il futuro nascituro possono essere così riassunti:

❏ L’età media del primo consumo di alcol, in Italia, è 12 anni; il valore più basso della UE. Si registra altresì un’abitudine all’alcol sempre più diffusa tra le donne; questo, per ciò che concerne la gravidanza, comporta un maggiore rischio statistico di spettro di danno feto-alcolico (FASD) o, per un danno meglio definito e più severo, di sindrome feto-alcolica (FAS).
❏ Il danno non è dose-correlato, e a tutt’oggi non si conosce un limite di assunzione “sicuro”, raccomandabile.
❏ Tutto è correlato alla capacità e rapidità di metabolizzazione dell’alcol attra verso vari sistemi enzimatici che sono mediamente più efficaci nel maschio rispetto alle donne.
❏ Uno studio epidemiologico su una coorte di 543 bambini indica una prevalenza di FAS dello 0,4-0,7% e una prevalenza di anomalie fisiche comportamentali attribuibili a FASD 5 volte superiore, entrambi valori più alti rispetto ad analoghe ricerche effettuate in altri Paesi.
❏ Se le donne scelgono di bere in gravidanza, non dovrebbero superare una, al massimo due, unità alcoliche (1 UA=12 g di alcol) a settimana, senza con questo avere garanzia di non trasmettere alcun rischio di danno al nascituro.
❏ L’OMS raccomanda di non consumare alcolici sotto i 16 anni di età.

I danni del bambino associati all'esposizione durante la gravidanza all'alcol sono variabili e a volte molto seri e riguardano il ritardo di crescita pre e post-natale; difetto di crescita o morfologia cerebrale con anomalie strutturali del cervello; circonferenza cranica piccola; presenza di due o più anomalie facciali minori tra rime palpebrali brevi, labbro superiore sottile, filtro lungo e piatto.
Le anomalie cognitive e/o comportamentali riguardano la difficoltà nella soluzione di problemi complessi, astrazione, giudizio, matematica. Compaiono inoltre un basso livello evolutivo del linguaggio espressivo e recettivo, labilità emotiva, disfunzione motoria. Il rendimento scolastico è scarso, e spesso l’interazione sociale è difficile, con manifestazioni di aggressività.

"Il danno pre e post-natale è sicuramente multifattoriale, e l’alcol etilico agisce insieme a fattori individuali e ambientali che ne modulano la risposta patologica. Per questo- conclude la dott.sa Mancinelli- indicare una dose di alcol “sicura” per tutte le gravidanze è quantomeno imprudente".

Mancinelli R. SALUTE DEL BAMBINO ED ESPOSIZIONE ALCOLICA. Medico e Bambino 2011;30:565-570

Osservatorio ARNO bambini: il Rapporto 2011

Dall'Introduzione del Rapporto ARNO 2011

L’Osservatorio ARNO, attivo da oltre 20 anni con un network di 31 ASL sul territorio nazionale, ha realizzato, nel corso degli ultimi anni, molti rapporti sull’uso dei farmaci nelle popolazioni.
L’Osservatorio ARNO Bambini ha compiuto 13 anni, dal primo rapporto sulla prescrizione farmaceutica realizzato nel 1998. Oggi il progetto si è arricchito sia in termini di dimensioni del database che di complessità delle informazioni; esso dispone, per ogni singolo paziente, dei dati integrati della farmaceutica, della specialistica/diagnostica e dei ricoveri ospedalieri, consentendo di analizzare la storia assistenziale di classi di popolazione portatrici di patologie, studiandole sotto il profilo epidemiologico, socio-sanitario ed economico.
La pediatria rappresenta un target di popolazione con caratteristiche molto articolate e specifiche, i cui bisogni assistenziali ancora oggi sono oggetto di una minore attenzione specifica rispetto alla popolazione generale; le risposte terapeutiche sono spesso mutuate dalle conoscenze sugli adulti e poco si conosce dei carichi assistenziali dei bambini con i problemi caratteristici delle età 0-14 anni. Va anche detto che per comprendere in modo adeguato il panorama dei bisogni e delle risposte sanitarie, in pediatria è necessario allargare l’orizzonte di valutazione in una prospettiva sociale ed ambientale, senza la quale si rischia di avere un punto di osservazione miope e parziale.
Attraverso il data warehouse di ARNO bambini sono possibili molti punti di osservazione, trasversali o longitudinali, per sorvegliare, valutare, coinvolgere popolazioni in programmi di intervento, con gruppi di medici e di loro rappresentanze culturali.
I dati dell’Osservatorio ARNO bambini ci consentono inoltre di valutare l’incidenza della prescrizione di molti farmaci utilizzati al di fuori delle indicazioni consigliate per l’età pediatrica (uso off label).
L’obiettivo del progetto è dare voce ad una lettura/interpretazione dei dati da parte dei pediatri direttamente impegnati nel setting assistenziale territoriale ed in quello ospedaliero, per dare vita ad una contaminazione di idee, che facciano vivere la ricchezza dell’osservatorio ARNO in progetti di "contiguità" fra assistenza e ricerca, che valutando la complessità del mondo reale (e dei pazienti reali,) in una prospettiva epidemiologica, permettano di orientare opportunamente gli interventi socio-sanitari.

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