Vaccinazione antinfluenzale: il comunicato dell'Associazione Culturale Pediatri

Vaccinazione antinfluenzale: perché bisogna parlarne ora

In merito alla vaccinazione antinfluenzale l’Associazione Culturale Pediatri ritiene necessario attenersi alle Raccomandazioni ufficiali diffuse dal Ministero della Salute per la stagione 2010-11.

Dichiariamo la nostra disponibilità a partecipare alla discussione sulla eventuale opportunità di estendere le indicazioni alla vaccinazione antiinfluenzale qualora fosse dimostrato il suo vantaggio sulla base di studi scientifici robusti, che considerino gli outcomes indicati dal Ministero e che siano esplicitamente liberi da conflitti di interesse. Riteniamo però che tale discussione debba essere un supporto collaborativo da parte delle società scientifiche rispetto a un organo decisionale centrale responsabile delle politiche vaccinali. A questo organismo bisogna comunque fare riferimento riconoscendone l’ autorità e il potere decisionale.

Deprechiamo con forza che, come da diversi anni si sta verificando in Italia, si cerchi invece di forzare il cambiamento delle politiche vaccinali esprimendo anche in sedi non scientifiche e non istituzionali posizioni discordanti da quelle ministeriali non sempre sostenute da evidenze chiare e libere da conflitti.

Riteniamo utile ribadire insieme al Ministero l’importanza delle misure di protezione personale per ridurre la trasmissione dei virus influenzali. Fortemente raccomandato il lavaggio delle mani (in assenza di acqua, uso di gel alcolici), la buona igiene respiratoria, coprire bocca e naso quando si starnutisce o tossisce, trattare i fazzoletti, favorire l’isolamento volontario a casa delle persone con malattie respiratorie febbrili, specie in fase iniziale e l’uso di mascherine da parte delle persone con sintomatologia influenzale se presenti in ambienti sanitari.
Concordiamo con la scelta ministeriale di sottolineare il ruolo preventivo di prima scelta attribuito al lavaggio delle mani, pratica riconosciuta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come una tra le più efficaci per il controllo della diffusione delle infezioni, non solo influenzali, anche negli ospedali.

La vaccinazione per i bambini sani di età compresa tra 6 mesi e 24 mesi (o fino a 5 anni) è invece un argomento attualmente al centro di discussione da parte della Comunità Scientifica Internazionale. I dati finora disponibili non consentono di condividere una valutazione positiva ai fini di una riduzione sensibile del rischio di morte, ricovero, malattia grave, nonostante la Sanità Americana, Canadese e di alcuni paesi della Comunità Europea abbiano scelto di vaccinare anche questi bambini. Rischio di morte, ricovero e malattia grave sono gli outcomes della vaccinazione antinfluenzale che devono essere dimostrati per giustificare la sua offerta attiva e gratuita all’intera popolazione dei bambini sani: questo è quanto dice il Ministero e con questa dichiarazione concordiamo pienamente. In mancanza delle prove di efficacia rispetto a questi outcomes, come per gli anni passati la vaccinazione antinfluenzale è stata offerta in modo attivo e gratuito solo ai bambini di età superiore ai 6 mesi affetti da gravi malattie croniche.

Vista la debolezza delle evidenze di efficacia rispetto agli outcomes indicati la ACP si propone di impegnarsi nella prossima stagione influenzale in uno studio ad hoc, indipendente e libero da ogni condizionamento, auspicando una massiccia partecipazione dei pediatri italiani.
Siamo consapevoli che le evidenze sono deboli anche per i soggetti a rischio e sarebbero utili specifici studi di valutazione anche per loro; per queste persone si deve però giudicare soddisfacente anche il raggiungimento di outcomes meno importanti come il semplice risparmio di qualche giorno di malattia dato che quei giorni di malattia potrebbero, per esempio, coincidere con l'inizio di un ciclo di chemioterapia o potrebbero intervenire in una fase di grave compromissione immunitaria. In una parola riteniamo che, in accordo col Ministero, si debba ritenere utile la loro vaccinazione in mancanza di evidenze contrarie.

Rosario Cavallo
Responsabile Segreteria Prevenzione malattie infettive

Paolo Siani
Presidente ACP

Il Direttivo ACP:
Carlo Corchia, Stefano Gorini, Chiara Guidoni, Tommaso Montini, Mario Narducci, Giuseppe Primavera, Maria F. Siracusano, Enrico Valletta, Luciana Nicoli

Articoli di Medico e Bambino sulla vaccinazione antinfluenzale 2010-2011

Rizzo C, Rota MC
Prevenzione e controllo dell'influenza: raccomandazioni per la stagione 2010-2011
Medico e Bambino 2010;29(8):504-7

Cavallo R
Influenza 2010-2011: le raccomandazioni del Ministero della Salute.
Medico e Bambino 2010;29(8):483-84
http://www.medicoebambino.com/?id=1008_483.pdf

Pochi pediatri nelle ASL. Indagine di Altroconsumo

È quanto rileva l'associazione di consumatori attraverso un’indagine condotta su 40 Asl di 9 capoluoghi italiani. In quasi tutte le città il numero dei pediatri è insufficiente: fanno eccezione solo Palermo e Torino. Supera invece l'esame la qualità dell'accesso all'assistenza con giudizi positivi nella maggior parte dei casi.

C'è chi ha accettato l'unico pediatra libero sul territorio e deve fare 15 chilometri in auto per raggiungerlo. E chi, non avendo trovato un medico con orari adeguati alle proprie esigenze lavorative, è costretto a sentirlo solo al telefono. Trovare un pediatra disponibile in Italia non è sempre facile, come rileva un’indagine presentata dall’associazione Altroconsumo che, per il terzo anno, è scesa in campo consultando gli sportelli di 40 Asl dove si sceglie e revoca il medico di famiglia e il pediatra di libera scelta, in nove città: Milano, Torino, Napoli, Roma, Genova, Bari, Firenze, Bologna e Palermo. L'obiettivo era quello di verificare sia la qualità e la completezza delle informazioni fornite dagli impiegati, sia la disponibilità di medici con posti liberi. Per prima cosa, per poter scegliere adeguatamente un pediatra serve un elenco, ossia una lista dei medici che esercitano nella zona di residenza del cittadino. In 26 dei 40 sportelli esaminati da Altroconsumo l'elenco è risultato appeso alla parete o racchiuso in un faldone a disposizione per la consultazione. In 12 casi era invece necessario rivolgersi all'impiegato per ottenerne una copia o consultarlo, con un'inutile perdita di tempo in coda. Le informazioni ritenute più importanti per la scelta del pediatra sono l'orario di ricevimento e sapere se un medico lavora solo su appuntamento. Anche la data di nascita (e quindi l'anzianità professionale) può risultare un’informazione utile ai genitori. Ma dall’inchiesta emerge che alcuni impiegati non danno informazioni appellandosi a motivi di privacy, com'è successo in una Asl di Bari, oppure che l'elenco affisso alla parete non è aggiornato, come in una Asl di Genova. Nello specifico, dall'inchiesta emerge che la data di nascita del medico è stata resa disponibile sono in 5 delle 40 Asl consultate (due appartenenti alla città di Firenze, le altre a Bari, Napoli e Roma). L’orario di apertura dello studio era invece disponibile in 26 aziende sanitarie locali, risultando del tutto assente in tutte le Asl sotto esame nelle città di Firenze e Palermo. Ancora più complicato è tentare di sapere se il medico riceva solo su appuntamento o con libero accesso, soprattutto se si vive a Bari, Firenze, Napoli, Palermo o Roma. In queste città questo genere di informazione risulta essere del tutto assente. I pediatri associati appaiono fortemente radicati in realtà come quella bolognese, dove sono stati riscontrati su tutto il territorio, mancano invece del tutto a Firenze, Genova, Palermo e Roma. Palermo, in particolare, sembra essere la città che offre meno a livello di informazioni, fornendo nelle sue Asp solo nome ed indirizzo dei medici pediatri. Tuttavia, la mancanza di informazioni o l'assenza di un numero adeguato di pediatri non si traduce automaticamente con un basso indice di gradimento da parte dei cittadini riguardo all'accesso all'assistenza. Ad esempio, se i bolognesi definiscono "critica" la disponibilità dei pediatri, il giudizio sull'accessibilità alle prestazioni è tuttavia positivo in tutte le Asl analizzate dall'inchiesta. Al contrario, i palermitani non denunciano problemi nelle possibilità di scelta del pediatra, ma giudicano "mediocre" l'accesso all'assistenza. Oltre a Bologna, giudizi particolarmente positivi anche a Torino. Nel mezzo risulta essere Roma, dove i giudizi appaiono quasi ovunque accettabili, ma mai buoni. Proseguendo nell’analisi dei numeri dell’indagine, si può notare come a Milano, Napoli, Firenze e Bologna i pediatri con posti liberi siano pochissimi (vedi Tabella) e le famiglie siano costrette ad accontentarsi di medici che non sempre soddisfano le loro esigenze. Proprio per questo motivo, secondo Altroconsumo, da queste parti si è più soliti ricorrere a un medico privato. Solo Torino e Palermo, dai dati rilevati, sembrano avere su tutto il loro territorio una buona disponibilità di posti. Perché i pediatri sono così pochi? Secondo Altroconsumo è una questione di numeri: la convenzione che regola il rapporto tra pediatri e Asl prevede che in ogni Comune ci sia un pediatra per ogni 600 abitanti di età tra zero e sei anni. Il medico può avere in cura fino a 800 pazienti, ma anche molto più grandi, tra 0 e 14 anni di età. In realtà a sei anni un bambino - osserva Altroconsumo - potrebbe anche essere trasferito al medico di base. In genere, però, i genitori preferiscono lasciare i bambini in cura dal pediatra fino ai 14. "Questo - ha spiegato Altroconsumo - genera un grande problema di gestione: il numero di pediatri è stabilito in base ai bambini che hanno meno di sei anni ma, in pratica, i pazienti in cura dal medico sono molti di più. A Milano, per garantire la copertura pediatrica obbligatoria, è stato aumentato il numero di pazienti per ogni medico. Una soluzione tampone: sarebbe stato più opportuno aumentare i pediatri". Del problema si è occupata anche l'Antitrust, evidenziando come il meccanismo di calcolo del numero di pediatri non sia idoneo a garantire un adeguato servizio all'utenza. L’associazione Altroconsumo, insieme a Cittadinanzattiva, si è dunque già rivolta al ministero della Salute per chiedere la modifica del calcolo del numero dei pediatri: “I bambini hanno diritto a un servizio migliore".

La Pediatria sulla “Grande Stampa” 2010: il numero Speciale di Medico e Bambino

La “grande stampa” (il “British Medical Journal”, il “New England Journal of Medicine” e il “Lancet”) ha dedicato anche quest’anno molto spazio ad argomenti e problematiche di interesse pediatrico.

Certamente non di rado (anzi il più delle volte) si tratta di studi o di editoriali o di revisioni e messe a punto o anche di casi clinici che non riguardano aspetti pratici della pediatria, di immediato interesse per il pediatra generalista (ci sono anche quelli, comunque). Ma rimane forte la convinzione che la loro lettura possa essere utile (anzi, sia in qualche modo irrinunciabile) per ogni pediatra che voglia agire in piena consapevolezza dei progressi (quelli “veri”) e dei problemi della pediatria che stanno attorno all’operare a testa bassa di ogni giorno. E che in qualche modo gli diano un senso e una prospettiva. L’abbonamento a una o a tutte e tre le grandi riviste della medicina, il semplice scorrerne i titoli settimanalmente, la lettura di qualche abstract, l’approfondimento di singoli articoli, sarebbe di certo la scelta più giusta e più produttiva per ognuno di voi. Scelta di cui, sono certo, non vi pentireste (e che certamente qualcuno di voi ha già fatto).

Intanto, quello che “Medico e Bambino” può fare è proporvi la solita carrellata di recensioni (un’ottantina, quest’anno) sperando che la loro lettura possa esservi gradita e in qualche modo utile. E che magari vi invogli alla lettura diretta della “grande stampa”.

Alessandro Ventura

Clinica Pediatrica, IRCCS “Burlo Garofolo”, Università di Trieste

L'indice dell'annata 2010 di Medico e Bambino; attendiamo i vostri commenti

Per chi fosse interessato è disponibile nel Sommario del Mese di Dicembre 2010 l'Indice della intera annata di Medico e Bambino che riguarda sia la rivista cartacea che quella elettronica. L'indice è ad accesso libero.

Più di 200 Autori, oltre 300 titoli di argomenti trattati in Articoli formali, Rubriche, Ricerche, Lettere, Editoriali. Per chi fosse interessato vi invitiamo a sfogliarlo e magari stamparlo, per utilità, curiosità e, se vi fosse possibile, per commenti, proposte e magari critiche.

Ritenete che la rivista Medico e Bambino sia vicina ai bisogni della pediatria? ed ai vostri singoli bisogni quotidiani?

Quali argomenti vorreste che fossero trattati e discussi?

Quale ritenete che siano i 3 articoli più interessanti pubblicati su Medico e Bambino nel 2010?

Questa volta attendiamo i vostri commenti

Un minuto del vostro tempo è prezioso per rendere la rivista sempre più a servizio della Pediatria italiana che cresce

Un sentito grazie
La Redazione di Medico e Bambino

Vite indegne? La Giornata della Memoria fra passato e presente

In una televisione sempre più inguardabile, che da giorni non fa altro che parlarci di sexygate e fare sfoggio di scurrilità varie, ieri sera è tornata la speranza che questo mezzo possa ancora svolgere un ruolo didattico, formativo e di riflessione. I dati auditel ci dicono che ieri sera 1,7 milioni di italiani (tanti, ma sempre pochi rispetto a quelli che hanno guardato la partita di Coppa Italia Napoli-Inter, “Paperissima” o “Chi l’ha visto?”) hanno guardato su La7 “Ausmerzen. Vite indegne di essere vissute” un’opera di Marco Paolini trasmessa in diretta dall'ospedale psichiatrico 'Paolo Pini' di Milano. L’occasione era la vigilia della Giornata della Memoria, che ricorre oggi 27 gennaio, data dell'abbattimento dei cancelli di Auschwitz, “al fine di ricordare la Shoah (sterminio del popolo ebraico), le leggi razziali, la persecuzione italiana dei cittadini ebrei, gli italiani che hanno subìto la deportazione, la prigionia, la morte, nonché coloro che, anche in campi e schieramenti diversi, si sono opposti al progetto di sterminio, ed a rischio della propria vita hanno salvato altre vite e protetto i perseguitati”. (Legge 20 luglio 2000, n. 211).

La vicenda narrata dall’attore bellunese in un agghiacciante e nitido monologo, si consuma ufficialmente dal 1939 fino al 1941: l’operazione Aktion T4, dal nome dell’iniziale della via berlinese, la Tiergartestrasse, al civico 4, dov’era insediato l’Ente pubblico per la Salute e l’Assistenza sociale, e l’organizzazione (una specie di società a partecipazione statale) che studiò e attuò il programma nazista di eugenetica, cioè la soppressione di massa di bambini e adulti malati di mente o affetti da malattie genetiche, considerati inutili, appunto “vite indegne di essere vissute”.

Già nel 1933 – in coerenza con l’ideologia dell’”igiene razziale” – la legge “sulla prevenzione della nascita di persone affette da malattie ereditarie” diede il via alla campagna di sterilizzazione di massa di questi pazienti (non meno di 200 mila persone affette da malattie mentali). Ma dal 1939 si passò alle cosiddette “uccisioni pietose” dei bambini al di sotto dei tre anni. Le segnalazioni dei casi sospetti al Dipartimento di Sanità del Ministero degli interni dovevano essere effettuate da ostetriche e pediatri. Per tranquillizzare i genitori dei bambini si spiegava loro che i figli malati venivano spostati in speciali sezioni pediatriche dove ricevevano cure innovative. Ma una volta internati in questi centri intermedi, dopo poche settimane, venivano trasferiti in altre sedi. E in esse, lontano da occhi indiscreti, venivano uccisi tramite iniezioni letali. Nei certificati di morte tutto veniva coperto con un “decesso per polmonite” o “per arresto cardiaco”. Quasi subito il programma di eliminazione si estese anche agli adulti. Dal 1940 le camere a gas sostituirono le iniezioni. Dal 1941, chiusa Aktion T4, almeno in modo formale, i malati psichici continuarono ad essere sterminati, facendoli morire per inedia (la cosiddetta dieta E) direttamente nei manicomi, risparmiando gas e farmaci-killer. Questa strage – quasi una “prova generale” della “soluzione finale” – è sempre passata in silenzio, forse perché non aggiungeva molto ai milioni di vittime dell’Olocausto e al giudizio della storia sul nazismo e la dittatura hitleriana, o forse per darci quella sorta di “auto-assoluzione preventiva”.

“Ausmerzen” (che significa abbattere) è una cronaca storica, datata, ma che ha la capacità di interrogare le coscienze, che ha ancora a che fare con le nostre scelte quotidiane: “Che farei io al posto di quella gente?”. Questa è stata la differenza di questa piéce teatrale rispetto ad altri film o rappresentazioni ben più note, non si parlava delle sadiche SS o degli spietati gerarchi hitleriani, ma di ‘brava gente’: professionisti, medici di famiglia, infermieri, pediatri… Si tratta di un periodo di crisi economica, come quello della Germania negli anni Trenta, durante il quale veniva chiesta collaborazione di tutti – e quindi anche del personale sanitario – per risparmiare nel bilancio della sanità sulla pelle di persone considerate improduttive: perché lo Stato deve spendere per queste “vite indegne” così tanti soldi che potrebbero essere redistribuiti per la gente “normale”? Al processo di Norimberga però medici e funzionari non subirono pene esemplari. “Paradossalmente – spiega lo stesso Paolini – meglio così: quelle sentenze ci impediscono di pensarli come criminali appartenenti a un’altra galassia e ci è più facile vederli come la ‘brava gente’. Come potrei essere io, o i miei vicini di casa”.

“I periodi di crisi economica – continua l’attore – fanno mutare i parametri e creano l’occasione perché certe idee possano trovare cittadinanza, tolleranza. Idee che dovrebbero, invece, essere messe al bando assieme a chi le propugna. È come se la crisi producesse un abbassamento d’attenzione delle coscienze.” E non bisognerebbe abbassare la guardia nei nostri giorni: in un momento di crisi e di tagli al servizio pubblico come quello attuale, le prime risorse che vengono tagliate sono di nuovo quelle dell'assistenza ai più indifesi. Per esempio, si è arrivati a mettere in discussione un modello d’inserimento che è uno dei fiori all’occhiello del sistema scolastico italiano riesumando l’idea delle classi differenziali; un assessore regionale alla Sanità ha proposto che i trapianti d’organi siano inibiti a chi non supera un certo quoziente intellettivo; appena l’anno scorso si voleva chiedere ai medici la schedatura dei pazienti stranieri irregolari… i presupposti vi sembrano molto diversi?

Insomma, ieri erano i disabili, i malati di mente, gli ebrei, gli slavi e i polacchi, i rom, i dissidenti tedeschi, i comunisti, gli omosessuali, i testimoni di Geova e i pentecostali. Ancora oggi alcune di queste classi continuano ad essere bistrattate, forse con altri epiteti meno scomodi (“irregolari”, per esempio) e con altre metodologie apparentemente più lecite (i “respingimenti”, per esempio), e a queste probabilmente se ne aggiungono altre nuove.

Ma siamo davvero certi che non ci saremmo comportati (e che non ci comportiamo) come quei medici e come quegli infermieri?

Gianluca Tornese

Clinica Pediatrica

IRCCS Burlo Garofolo - Trieste

Premio Nazionale Nati per leggere 2011

Il Premio nazionale Nati per Leggere festeggia l'anno nuovo con un altro successo: anche la seconda edizione riceve la medaglia del Presidente della Repubblica Napolitano quale premio di rappresentanza. Un riconoscimento che esprime apprezzamento per il lavoro svolto dal Premio nella valorizzazione dell'editoria d'infanzia di qualità e di progetti di lettura ad alta voce ai bambini fino a sei anni di età.

Il Premio è in scadenza il 31 gennaio 2011.

Sul sito web di Nati per leggere (alla sezione "Premio") è possibile scaricare il bando rivolto a editori, bibliotecari, insegnanti, librai, educatori, pediatri ed enti locali.

La giuria che valuterà libri, prototipi e progetti è composta da: presidente Rita Valentino Merletti (studiosa di letteratura per l'infanzia), Fabio Bazzoli (bibliotecario, direttore del Sistema bibliotecario Sud Ovest Bresciano e della Biblioteca di Chiari e membro del Coordinamento nazionale di Nati per Leggere; Chiari - Bs); Antonia Boemio (educatrice presso l'Asilo nido comunale di piazza Cavour di Torino - Torino); Mariangela Clerici Schoeller (pediatra, membro del Coordinamento nazionale di Nati per leggere - Milano); Esther Grandesso (bibliotecaria, già direttrice del Centro Servizi Bibliotecari della Provincia di Cagliari, membro della Commissione Nazionale Biblioteche per Ragazzi dell'Aib - Cagliari); Maria Letizia Meacci (esperta in letteratura per l'infanzia, collaboratrice della rivista Liber - Firenze); Anna Parola (esperta in letteratura per ragazzi, Libreria dei ragazzi di Torino - Torino); Sergio Spaggiari (Pedagogista, direttore delle scuole e dei nidi d'infanzia del Comune di Reggio Emilia dal 1985 al 2010; Reggio Emilia).

Segreteria nazionale, Nati per Leggere

Che cosa è Nati per leggere

Amare la lettura attraverso un gesto d'amore: un adulto che legge una storia.

Ogni bambino ha diritto ad essere protetto non solo dalla malattia e dalla violenza ma anche dalla mancanza di adeguate occasioni di sviluppo affettivo e cognitivo. Questo è il cuore di Nati per Leggere. Dal 1999, il progetto ha l'obiettivo di promuovere la lettura ad alta voce ai bambini di età compresa tra i 6 mesi e i 6 anni. Recenti ricerche scientifiche dimostrano come il leggere ad alta voce, con una certa continuità, ai bambini in età prescolare abbia una positiva influenza sia dal punto di vista relazionale (è una opportunità di relazione tra bambino e genitori), che cognitivo (si sviluppano meglio e più precocemente la comprensione del linguaggio e la capacità di lettura). Inoltre si consolida nel bambino l'abitudine a leggere che si protrae nelle età successive grazie all'approccio precoce legato alla relazione.

Nati per leggere, è promosso dall'alleanza tra bibliotecari e pediatri attraverso le seguenti associazioni: l'Associazione Culturale Pediatri - ACP che riunisce tremila pediatri italiani con fini esclusivamente culturali, l'Associazione Italiana Biblioteche - AIB che associa oltre quattromila tra bibliotecari, biblioteche, centri di documentazione, servizi di informazione operanti nei diversi ambiti della professione e il Centro per la Salute del Bambino - ONLUS - CSB, che ha come fini statutari attività di formazione, ricerca e solidarietà per l'infanzia.

Il progetto è attivo su tutto il territorio nazionale con circa 400 progetti locali che coinvolgono 1195 comuni italiani. I progetti locali sono promossi da bibliotecari, pediatri, educatori, enti pubblici, associazioni culturali e di volontariato.

Percorso nascita: i dieci punti approvati dalla Confererza Stato-Regioni

La conferenza Sato Regioni ha approvato le linee di indirizzo del programma che punta alla promozione e al miglioramento della qualità, della sicurezza degli interventi assistenziali del percorso nascita e alla riduzione dei tagli cesarei.
Il programma e' articolato in 10 linee di azione che sono ''complementari e sinergiche'' e che vanno avviate congiuntamente a livello nazionale, regionale e locale.
La Società Italiana di Ginecologia ha espresso parere favorevole.

Si è concluso nel mese di dicembre 2010 l’iter del provvedimento e inizia il percorso che dovrà portare alla chiusura definitiva dei reparti di maternità dove si effettuano meno di 500 parti all’anno e alla razionalizzazione/riduzione di quelli che ne effettuano meno di 1.000. Altro obiettivo prioritario, l’abbattimento del ricorso al taglio cesareo.

I Presupposti del Piano:

-L’eccessivo ricorso al taglio cesareo ha portato l’Italia ad occupare il primo posto tra i paesi Europei, superando i valori europei riportati nel rapporto Euro-Peristat sulla salute materno-infantile del dicembre 2008. L’Italia detiene la percentuale più elevata pari al 38%, seguita dal Portogallo con il 33% mentre tutti gli altri Paesi presentano percentuali inferiori al 30% che scendono al 15% in Olanda e al 14% in Slovenia. In Italia si è passati dall’11,2% del 1980 al 29,8% del 1996 ed al 38,4% del 2008 con notevoli variazioni per area geografica (23,1% in Friuli Venezia Giulia e 61,9% in Campania) e presenza di valori più bassi nell’Italia settentrionale e più alti nell’Italia centrale, meridionale;
-I dati disponibili confermano, per quanto riguarda il taglio cesareo e, in generale l’assistenza in gravidanza e al parto, l’aumento in Italia del ricorso a una serie di procedure la cui utilità non è basata su evidenze scientifiche e non è sostenuta da un reale aumento delle condizioni di rischio. Il loro utilizzo è spesso totalmente indipendente dalle caratteristiche socio-demografiche delle donne e dalle loro condizioni cliniche ed è invece associato principalmente alla disponibilità delle strutture coinvolte e alla loro organizzazione;
-In Italia, nel 2008, sono stati effettuati circa 220.000 interventi di taglio cesareo, con un costo umano ed economico non trascurabile: il rischio di morte materna è infatti di 3-5 volte superiore rispetto al parto vaginale e la morbosità puerperale è 10-15 volte superiore;
-I punti nascita con un numero di parti inferiori a 500, privi di una copertura di guardia medico-ostetrica, anestesiologica e medico-pediatrica attiva h24, rappresentano ancora una quota intorno al 30% del totale e sono presenti, in particolar modo, nell'Italia centrale e meridionale. In tali strutture il numero di parti è esiguo (la media è inferiore ai 300 parti/anno) e rappresenta meno del 10% dei parti totali. In queste unità operative, deputate all’assistenza del parto in condizioni di fisiologia, dove sarebbe ragionevole attendersi una minore prevalenza di patologie, si eseguono più cesarei (50%), mentre nelle unità operative più grandi e di livello superiore dove c’è concentrazione elevata di patologia, il tasso di cesarei è molte volte inferiore, sebbene la variabilità sia ampia;
-Accanto alle classiche indicazioni cliniche, assolute e/o relative, materne e/o fetali, coesistono, con sempre maggior frequenza e con un ruolo importante, indicazioni non cliniche o meglio non mediche, alcune delle quali riconducibili a carenze strutturali, tecnologiche ed organizzativo-funzionali, quali organizzazione della sala parto, preparazione del personale, disponibilità dell’equipe ostetrica completa, del neonatologo e dell’anestesista h24, unitamente a convenienza del medico, medicina difensiva, incentivi finanziari.

I 10 punti del documento:

1. Misure di politica sanitaria e di accreditamento. Razionalizzare/ridurre nell’arco di 3 anni i punti nascita con numero di parti inferiore a 1000/anno, prevedendo l'abbinamento per pari complessità di attività delle U.U.O.O. ostetrico-ginecologiche con quelle neonatologiche/pediatriche, riconducendo a due i precedenti tre livelli assistenziali, mettendo a regime, contemporaneamente, il sistema di trasposto assistito materno (STAM) e neonatale d’urgenza (STEN). Le strutture dovranno essere autorizzate ed accreditate sulla base di standard che vengono individuati. La rete dei servizi territoriali, in particolare i Consultori Familiari adeguatamente supportati nel numero e negli organici, rappresenta il punto nodale per la presa in carico della gravidanza fisiologica. Vengono infine suggerite strategie di incentivazione/disincentivazione economica su soglie di appropriatezza degli interventi e l’implementazione delle misure individuate viene indicata quale obiettivi specifici per la valutazione dei direttori generali, dei direttori di dipartimento e di U.O.C.;
2. Carta dei Servizi. Le Aziende sanitarie in cui è attivo un punto nascita, devono sviluppare una Carta dei servizi specifica per il percorso nascita, in cui, in conformità ai principi di qualità, sicurezza e appropriatezza siano contenute indicazioni riguardanti le informazioni generali sulla operatività dei servizi contenenti i principali indicatori di esito, sulle modalità assistenziali dell’intero percorso nascita, sulle modalità per favorire l’umanizzazione del percorso nascita, sulla rete sanitaria ospedaliera-territoriale e sociale per il rientro a domicilio della madre e del neonato atta a favorire le dimissioni protette, il sostegno dell’allattamento al seno ed il supporto psicologico;
3. Integrazione territorio-ospedale. Garantire la presa in carico, la continuità assistenziale, l'umanizzazione della nascita attraverso l'integrazione dei servizi tra territorio ed ospedale e la realizzazione di reti dedicate al tema materno-infantile sulla base della programmazione regionale. Sono previsti percorsi assistenziali differenziati che favoriscano la gestione delle gravidanze fisiologiche presso i consultori e le dimissioni protette delle puerpere e dei neonati;
4. Sviluppo di linee guida (LG) sulla gravidanza fisiologica e sul taglio cesareo da parte del SNLG-ISS. A breve saranno disponibili le su indicate LG rivolte sia ai professionisti della salute che, in sintesi divulgativa, alle donne;
5. Programma di implementazione delle LG. Attraverso analisi del contesto assistenziale a livello regionale e locale verranno identificate le criticità e le barriere che ostacolano il cambiamento. Verrà promossa la continuità assistenziale e l’integrazione con l'assistenza territoriale. Viene quindi promosso il ruolo dei vari professionisti nel percorso nascita, anche tramite l’individuazione dei percorsi differenziati per l’assistenza alla gravidanza fisiologica ed a rischio fisiologica. Per favorire l’appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo verranno sviluppati percorsi clinico-assistenziali aziendali, sulla base delle linee di indirizzo;
6. Elaborazione, diffusione ed implementazione di raccomandazioni e strumenti per la sicurezza del percorso nascita. Verranno promossi strumenti quali le Raccomandazioni per la prevenzione della mortalità materna, per la prevenzione della mortalità neonatale nonché l’adesione a sistemi di monitoraggio di eventi sentinella, eventi avversi.
7. Procedure di controllo del dolore nel corso del travaglio e del parto. Promuovere procedure assistenziali, farmacologiche e non per il controllo del dolore in corso di travaglio-parto e definiti di protocolli diagnostico terapeutici condivisi per la partoanalgesia, dando assicurazione della erogabilità di tale prestazione con disponibilità/presenza di anestesista sulla base dei volumi di attività del punto nascita;
8. Formazione degli operatori. Nell’ambito dei percorsi di formazione/aggiornamento di tutte le figure professionali coinvolte nel percorso nascita, con modalità integrate, viene dato particolare peso alla formazione inerente il programma di implementazione delle Linee Guida e all’audit clinico quale strumento di valutazione della qualità dei servizi e delle cure erogate; Con il MIUR si desidera attivare sistemi per la verifica ed adeguamento dei livelli formativi teorico-pratici delle scuole di specializzazione in ginecologia ed ostetricia, nonché in pediatria/neonatologia e del corso di laurea in ostetricia, in linea ed in coerenza con gli standard assistenziali; Un ruolo non secondario nella formazione degli operatori assume l’effettiva integrazione della funzione universitaria di didattica con gli ospedali di insegnamento nonché la promozione del coinvolgimento delle società scientifiche nella formazione continua dei professionisti sanitari; Nel favorire la diffusione delle procedure di controllo del dolore nel corso del travaglio e del parto viene prevista attività formativa in tema di metodiche farmacologiche e non di controllo del dolore, con carattere di multidisciplinarietà; Viene infine promosso un percorso strutturato per l’inserimento dei professionisti nuovi assunti, confacente alle caratteristiche dei livelli assistenziali garantiti;
9. Monitoraggio e verifica delle attività. Per tutte le attività previste viene promosso l’utilizzo di sistemi di monitoraggio e valutazione delle attività, capaci di definire le ricadute cliniche e assistenziali delle attività stesse attraverso indicatori misurabili;
10. Istituzione di una funzione di coordinamento permanente per il percorso nascita. Per un adeguato coordinamento delle e verifica delle attività è prevista la costituzione di un Comitato per il Percorso Nascita (Cpn), interistituzionale, con funzione di coordinamento, con il coinvolgimento delle Direzioni Generali del Ministero della salute (Programmazione, Prevenzione, Comunicazione, Ricerca, Sistema Informativo), delle Regioni e Province autonome e di altre istituzioni sanitarie nazionali (Iss, Agenas). Analoga funzione dovrà essere attivata a livello di ogni singola Regione e Provincia Autonoma.
    

Mucolitici controindicati nei bambini al di sotto dei 2 anni: la nota dell'AIFA

Riportiamo per esteso l'importante nota dell'AIFA che riguarda la controindicazione all'utilizzo dei mucolitici nei bambini al di sotto dei 2 anni di età

Gentile Dottoressa, Gentile Dottore,

l’Ufficio di Farmacovigilanza dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha condotto una revisione di sicurezza dell’intera classe dei mucolitici per uso orale e rettale.

I principi attivi coinvolti sono stati: acetilcisteina, carbocisteina, ambroxolo, bromexina, sobrerolo, neltenexina, erdosteina e telmesteina, contenuti in numerosi medicinali che sono per la maggior parte dispensabili senza obbligo di ricetta.

Questi farmaci hanno attività mucolitica e fluidificante e sono per lo più prescritti, o somministrati dal genitore, nel trattamento delle affezioni acute e croniche dell’apparato respiratorio.
Un’analisi dei dati francesi di farmacovigilanza ha messo in evidenza un aumento dei casi di ostruzione respiratoria e di peggioramento di patologie respiratorie nei bambini di età inferiore a 2 anni trattati con i mucolitici. Infatti, la capacità di drenaggio del muco bronchiale è limitata in questa fascia d’età, a causa delle caratteristiche fisiologiche delle vie respiratorie.
Le reazioni avverse segnalate si sono verificate principalmente a carico dell’apparato respiratorio (peggioramento di bronchiolite, aumento di tosse, aumento di secrezioni bronchiali, dispnea, difficoltà respiratoria, vomito viscoso), sono state per la maggior parte gravi e hanno richiesto l’ospedalizzazione. Il rischio di tali reazioni avverse e l’assenza di dati pediatrici di efficacia nelle patologie bronchiali acute, ha condotto la Francia a controindicare l’impiego dei mucolitici nei bambini al di sotto dei 2 anni di età.

L’AIFA, dopo aver revisionato i dati di sicurezza dei mucolitici disponibili sul territorio nazionale, a fronte di scarsi dati a supporto dell’efficacia di tali farmaci nei bambini di età al di sotto dei 2 anni e sulla base dei dati francesi, ha adottato un provvedimento restrittivo, attualmente in fase di implementazione, per vietare l’uso dei mucolitici, per uso orale e rettale, nei bambini al di sotto dei 2 anni.
Tale provvedimento comporta l’introduzione nei Riassunti delle Caratteristiche del Prodotto e nei Fogli Illustrativi delle seguenti modifiche:

- controindicazione all’uso nei bambini di età inferiore ai 2 anni;

- avvertenza sul rischio di ostruzione bronchiale nei bambini di età inferiore ai 2 anni;

- inserimento del termine “ostruzione bronchiale” nel paragrafo “Effetti indesiderati”, qualora la segnalazione di tale reazione avversa sia stata riportata.

Il paragrafo “Posologia e modo di somministrazione” sarà aggiornato di conseguenza, laddove necessario.
Si precisa che la controindicazione non riguarda l’uso antidotico dei medicinali contenenti acetilcisteina.
A seguito dell’introduzione della controindicazione, le confezioni a base di sobrerolo e ambroxolo, esclusivamente dedicate ai bambini di età inferiore a 2 anni, sono soggette alla revoca.

Si ritiene pertanto necessario richiamare l’attenzione dei medici di medicina generale, pediatri e farmacisti raccomandando loro quanto segue:

- i mucolitici vanno prescritti/consigliati sempre previa attenta valutazione del rapporto beneficio/rischio di ogni singolo paziente e comunque mai nei bambini al di sotto dei 2 anni di età;

- di informare/educare i genitori in merito alla corretta gestione della tosse, all’uso appropriato dei mucolitici e alla disponibilità di alternative terapeutiche nei bambini;

- ai farmacisti di far presente i possibili rischi e la controindicazione al di sotto dei 2 anni al genitore che richieda un mucolitico, onde evitare un uso improprio nei bambini di quella fascia d’età.

L’AIFA coglie l’occasione per ricordare a tutti i medici e ai farmacisti l’importanza della segnalazione delle sospette reazioni avverse da farmaci, quale strumento indispensabile per confermare un rapporto beneficio rischio favorevole nelle reali condizioni di impiego.
La presente Nota Informativa viene anche pubblicata sul sito dell’AIFA, la cui consultazione regolare è raccomandata per la migliore informazione professionale e di servizio al cittadino.

Questa Nota Informativa, preparata dall’AIFA, riguarda tutti i medicinali, per uso orale e rettale, contenenti acetilcisteina, carbocisteina, ambroxolo, bromexina, sobrerolo, neltenexina, erdosteina e telmesteina, indipendentemente dalla loro modalità di dispensazione ed è stata distribuita da dall’Associazione Nazionale dell’Industria Farmaceutica dell’Automedicazione (ANIFA), da Assogenerici e da Farmindustria.

L’Ufficio di Farmacovigilanza dell’Agenzia Italiana del Farmaco