Vaccinazione antinfluenzale: perché bisogna parlarne ora
Dichiariamo la nostra disponibilità a partecipare alla discussione sulla eventuale opportunità di estendere le indicazioni alla vaccinazione antiinfluenzale qualora fosse dimostrato il suo vantaggio sulla base di studi scientifici robusti, che considerino gli outcomes indicati dal Ministero e che siano esplicitamente liberi da conflitti di interesse. Riteniamo però che tale discussione debba essere un supporto collaborativo da parte delle società scientifiche rispetto a un organo decisionale centrale responsabile delle politiche vaccinali. A questo organismo bisogna comunque fare riferimento riconoscendone l’ autorità e il potere decisionale.
Deprechiamo con forza che, come da diversi anni si sta verificando in Italia, si cerchi invece di forzare il cambiamento delle politiche vaccinali esprimendo anche in sedi non scientifiche e non istituzionali posizioni discordanti da quelle ministeriali non sempre sostenute da evidenze chiare e libere da conflitti.
Riteniamo utile ribadire insieme al Ministero l’importanza delle misure di protezione personale per ridurre la trasmissione dei virus influenzali. Fortemente raccomandato il lavaggio delle mani (in assenza di acqua, uso di gel alcolici), la buona igiene respiratoria, coprire bocca e naso quando si starnutisce o tossisce, trattare i fazzoletti, favorire l’isolamento volontario a casa delle persone con malattie respiratorie febbrili, specie in fase iniziale e l’uso di mascherine da parte delle persone con sintomatologia influenzale se presenti in ambienti sanitari.
Concordiamo con la scelta ministeriale di sottolineare il ruolo preventivo di prima scelta attribuito al lavaggio delle mani, pratica riconosciuta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come una tra le più efficaci per il controllo della diffusione delle infezioni, non solo influenzali, anche negli ospedali.
La vaccinazione per i bambini sani di età compresa tra 6 mesi e 24 mesi (o fino a 5 anni) è invece un argomento attualmente al centro di discussione da parte della Comunità Scientifica Internazionale. I dati finora disponibili non consentono di condividere una valutazione positiva ai fini di una riduzione sensibile del rischio di morte, ricovero, malattia grave, nonostante la Sanità Americana, Canadese e di alcuni paesi della Comunità Europea abbiano scelto di vaccinare anche questi bambini. Rischio di morte, ricovero e malattia grave sono gli outcomes della vaccinazione antinfluenzale che devono essere dimostrati per giustificare la sua offerta attiva e gratuita all’intera popolazione dei bambini sani: questo è quanto dice il Ministero e con questa dichiarazione concordiamo pienamente. In mancanza delle prove di efficacia rispetto a questi outcomes, come per gli anni passati la vaccinazione antinfluenzale è stata offerta in modo attivo e gratuito solo ai bambini di età superiore ai 6 mesi affetti da gravi malattie croniche.
Vista la debolezza delle evidenze di efficacia rispetto agli outcomes indicati la ACP si propone di impegnarsi nella prossima stagione influenzale in uno studio ad hoc, indipendente e libero da ogni condizionamento, auspicando una massiccia partecipazione dei pediatri italiani.
Siamo consapevoli che le evidenze sono deboli anche per i soggetti a rischio e sarebbero utili specifici studi di valutazione anche per loro; per queste persone si deve però giudicare soddisfacente anche il raggiungimento di outcomes meno importanti come il semplice risparmio di qualche giorno di malattia dato che quei giorni di malattia potrebbero, per esempio, coincidere con l'inizio di un ciclo di chemioterapia o potrebbero intervenire in una fase di grave compromissione immunitaria. In una parola riteniamo che, in accordo col Ministero, si debba ritenere utile la loro vaccinazione in mancanza di evidenze contrarie.
Rosario Cavallo
Responsabile Segreteria Prevenzione malattie infettive
Paolo Siani
Presidente ACP
Il Direttivo ACP:
Carlo Corchia, Stefano Gorini, Chiara Guidoni, Tommaso Montini, Mario Narducci, Giuseppe Primavera, Maria F. Siracusano, Enrico Valletta, Luciana Nicoli
Articoli di Medico e Bambino sulla vaccinazione antinfluenzale 2010-2011
MCPrevenzione e controllo dell'influenza: raccomandazioni per la stagione 2010-2011
Medico e Bambino 2010;29(8):504-7
Cavallo R
Influenza 2010-2011: le raccomandazioni del Ministero della Salute.
Medico e Bambino 2010;29(8):483-84
http://www.medicoebambino.com/?id=1008_483.pdf
Ritengo che per giudicare dell' utilità o meno di una campagna vaccinale attiva ed estesa si debba andare al di là dei benefici della fascia di età di nostra competenza e considerare il livello di protezione per quelle che sono le fasce più deboli della nostra popolazione, in particolare gli anziani.
RispondiEliminaDall' articolo: A Paradigm for the Control of Influenza, di Edward Lewin pubblicato su Journal of Infectious Disease.
Glezen WP, Gaglani MJ, Kozinetz CA, Piedra
PA. Direct and indirect effectiveness of influenza
vaccination delivered to children at
school preceding an epidemic caused by 3 new
influenza virus variants. J Infect Dis 2010;
202(11):1626–1633
la vaccinazione del 47,5% dei bambini delle scuole elementari in 28 scuole con una dose di LAIV ( vaccino vivo attenuato) ha determinato una significativa herd immunity, con una riduzione significativa di malattie acute respiratorie in tutte le classi di età, ad eccetto di quella 12-17, questo nonostante che nella comunità protetta vi fosse un eccesso di ultra settantacinquenni.
Monto AS, Davenport FM, Napier JA, et al.
Effect of vaccination of a school-age population
upon the course of an A2/Hong Kong
influenza epidemic. Bull WHO 1969; 41:537–
542.
A Tecumseh, Michigan, a più dell' 85% di 3159 bambini di età scolare fu somministrato il vaccino inattivato. In confronto ad Adrian dove il vaccino non venne utilizzato, si ebbe una significativa protezione a livello di comunità: un' incidenza 3 volte minore di ILI nella popolazione.
Reichert AR. The Japanese program of vaccination
of schoolchildren against influenza:
implications for the control of the disease.
Semin Pediatr Inf Dis 2002; 13:104–111.
Nel 1962 le autorità giapponesi resero obbligatoria la vaccinazione influenzale per tutti i bambini di età 5-15 anni. Tale pratica ridusse significativamente il numero di morti in eccesso dovute ad influenza e polmonite, soprattutto tra le persone anziane.
Si è stimato che 49000 morti siano state risparmiate annualmente ( 1 ogni 420 bambini vaccinati). Nel 1986 venne tolta l' obbligatorietà e il numero di morti tornò a crescere.
Piedra AA, Gaglani MJ, Kozinetz CA, et al.
Herd immunity in adults against influenzarelated
illnesses with use of trivalent live attenuated
vaccine (CAIV-T) in children. Vaccine
2005; 23:1540–1548.
A Temple-Belton, nel Texas, i bambini di età scolare di due contee furono immunizzati con Laiv e confrontati con bambini non immunizzati di tre altre contee per quanto riguarda l' incidenza di malattie respiratorie nei soggetti con più di 35 anni.
Anche se il grado di copertura vaccinale non suoerò il 20-25%, una protezione pari all' 8-18% degli adulti venne documentata.
Hurwitz ES, Haber M, Chang A, et al. Effectiveness
of influenza vaccination of daycare
children in reducing influenza-related morbidity
among household contacts. JAMA
2000; 284:1677–1682.
In uno studio del Maryland, il LAIV fu somministrato al 40% dei bambini di una scuola e altre due fecero da controllo. Un numero significativamente minore di visite mediche di bambini e adulti, di farmaci acquistati e di giorni di assenteismo si registrarono tra bambini e adulti di famiglie i cui bambini furono immunizzati.
Ambrose CS, Wu X, Belshe RB. The efficacy
of live attenuated and inactivated influenza
vaccines in children as a function of time post
vaccination. Pediatr Infect Dis J 2010; 29:1–6.
Nel 2000 in Ontario, Canada, è stata iniziata una campagna di vaccinazione universale per l' influenza rivolta a bambini di età superiore a 6 mesi. Altre province vaccinarono solo categorie a rischio.In Ontario il tasso di vaccinazione crebbe del 20% rispetto all' 11% delle altre province. Il tasso di mortalità per influenza e le richieste di assistenza per problemi collegati diminuì in modo significativamente maggiore nell' Ontario rispetto alle altre province.
La decisione degli amministratori dell' Ontario di offrire gratuitamente la
RispondiEliminavaccinazione antiinfluenzale a tutti si e' dimostrata costo-efficace. E' il
risultato di uno studio canadese pubblicato su Plos Medecine da parte di
ricercatori dell' universita' di Toronto.
La maggior parte delle province canadesi offre gratuitamente la vaccinazione
antiinfluenzale alle sole categorie a rischio. L' Ontario e' l' unica ad
offrirla indistintamente a tutti, con un costo circa doppio. Questa campagna ha
portato l' adesione alla vaccinazione dal 18% della popolazione nel 1996 al 42%
nel 2005.
Analizzando i dati relativi a mortalita', ospedalizzazioni e visite al pronto
soccorso tra il 1997 e il 2004, confrontandolo con quelli di tre province
vicine ( Alberta, Quebec e Manitoba ) si ha avuto un calo di tali eventi dal 40
al 60%.
Nel dettaglio si sono registrate 34000 casi, 111 morti, 780 ospedalizzazioni
e 7745 visite al pronto soccorso in meno. Il che, tradotto in soldi, porta ad
un risparmio di 7,8 milioni di dollari ( la spesa sostenuta e' stata di 40
milioni di dollari canadesi).
Valutando la spesa in termini di anni di vita in condizioni di benessere (
quality-adjusted life years (QALY) il costo sostenuto risulta essere pari a
10,797 dollari per ogni anno. Si ritiene costo-efficace una spesa inferiore a
50 dollari per anno di vita in condizioni di benessere.
http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.
1000256
Jama: Effect of Influenza Vaccination of Children on Infection Rates in Hutterite Communities
RispondiEliminahttp://jama.ama-assn.org/content/303/10/943.full?home
Un lavoro molto ingegnoso nella sua concezione è quello realizzato da Loeb e altri nelle comunità chiuse degli Hutteriti , in quanto si e' riuscito ad ovviare al problema di come fare uno studio in una comunita' ( e non negli individui)
secondo i principi della randomizzazione. Il pregio di quell' articolo e' che
gli autori sono riusciti a farlo utilizzando le colonie fondamentaliste degli
anabattisti che formano delle piccole comunita' chiuse che vivono in Canada.
Ogni colonia ha 60-120 persone di tutte le eta'. Anziche' randomizzare gli
individui, hanno randomizzato le colonie, vaccinando i bambini in alcune contro
l' influenza e in altre contro l' epatite A. Non tutte le colonie hanno
accettato di partecipare e alcune si sono ritirate dopo aver inizialmente
aderito.
L' idea e' stata quella di vaccinare i bambini di eta' tra i 3 e i 15 anni in
ciascuna delle colonie e vedere quale effetto la vaccinazione avesse sulla
popolazione piu' vecchia non vaccinata.
Inoltre lo studio e' stato fatto in cieco ( anche se non completamente) e per
ottenere questo, le infermiere che somministravano il vaccino ( riconoscibili
perche' uno in multifiale e l' altro in monodose) erano diverse da quelle che
hanno poi fatto la valutazione degli esiti.
Il risultato e' stata la dimostrazione che la copertura vaccinale dell' 80%
dei bambini sani in eta' scolare conferisce alla comunita' un herd immunity
significativa. I piu' anziani vengono protetti anche senza vaccinarsi.
Ovviamente le comunita' chiuse degli Hutteriti sono diverse dalle piu'
complesse comunita' urbane, molto piu' affollate e con maggiori scambi e
quindi i risultati non sono trasferibili automaticamente a queste, pero' lo
studio fornisce comunque una prova convincente dell' efficacia della
vaccinazione del gruppo di eta' che rappresenta il serbatoio di maggior
circolazione del virus influenzale.