La Pagina Gialla di Medico e Bambino

La Pagina Gialla di "Medico e Bambino" è una delle rubriche storiche della rivista curata dal Prof Alessandro Ventura della Clinica Pediatrica dell'IRCCS Burlo Garofolo di Trieste. Riporta, in due pagine, la sintesi di alcuni studi di rilievo pubblicati sulle principali riviste internazionali. Con uno stile di commento essenziale ed accattivante.

La pagina gialla del numero di maggio di Medico e Bambino è ad accesso libero.

Riportiamo una delle notizie relative alla terapia dell'asma bronchiale persistente.

Corticosteroidi inalanti meglio del montelukast: lo sapevamo già (ma le conferme fanno sempre piacere).

Oggetto del dibattere è ancora la strategia terapeutica più efficace nei bambini con asma persistente. Una metanalisi di 18 studi randomizzati controllati, nei quali la durata del trattamento era stata almeno di 4 settimane, conclude senza possibilità di appello che nei bambini e adolescenti con asma persistente i corticosteroidi inalanti (a una dose equivalente a 200-300 μg/die di beclometasone dipropionato) sono significativamente più efficaci del montelukast (5-10 mg/die) nel ridurre il numero di accessi di asma severo e anche nel ridurre il ricorso spontaneo del paziente ai beta2-agonisti. La maggior efficacia dei corticosteroidi inalanti rispetto al montelukast viene registrata sia negli studi a breve termine sia in quelli a lungo termine (> 24 settimane), sfatando anche il dubbio che alla lunga il montelukast finisca con l’avere maggiore efficacia per una migliore compliance del paziente.
Dalla metanalisi risulta anche che l’aggiunta del montelukast ai corticosteroidi inalanti non produce alcun vantaggio sul controllo dell’asma ma, a questo proposito, gli Autori non se la sentono di dare delle conclusioni assolute perché gli studi su cui ci si può oggi basare sono soltanto due (Castro Rodriguez J, et al. Arch Dis Child 2010;95:365-70).

Il Parlamento Inglese discute sui finanziamenti per l'omeopatia

Commissione per la Scienza e Tecnologia

Evidence check 2: Omeopatia

Relazione pubblicata

Lunedì 22 febbraio 2010 la Commissione ha pubblicato “Evidence check 2: Omeopatia”, il quarto rapporto della sessione 2009-2010. Il rapporto include i dibattiti e gli scritti.

IL PARLAMENTO INGLESE SOLLECITA IL GOVERNO AFFINCHÉ RITIRI I FINANZIAMENTI ALL’OMEOPATIA DEL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE E L’AUTORIZZAZIONE DELL’AGENZIA INGLESE DEL FARMACO (MHRA).

“Nella relazione pubblicata oggi, la Commissione per la Scienza e Tecnologia dichiara che il Sistema Sanitario Nazionale dovrebbe tagliare i finanziamenti all’omeopatia. Dichiara anche che l’Agenzia Inglese del Farmaco (MHRA) non dovrebbe permettere che i prodotti omeopatici vengano rimborsati senza evidenza di una loro efficacia. Poiché i prodotti omeopatici non sono farmaci essi non dovrebbero più essere autorizzati dall’MHRA.

La Commissione ha effettuato un controllo per verificare se la politica del Governo riguardo l’omeopatia si basi su prove solide. La Commissione ha riscontrato una discordanza tra le evidenze e la politica. Mentre da un lato il Governo riconosce che al di là dell’effetto placebo (il paziente migliora poiché crede nel trattamento) non esistono prove sull’efficacia dei prodotti omeopatici, dall’altro non intende cambiare o rivedere la sua politica riguardo il finanziamento all’omeopatia da parte del Sistema Sanitario Nazionale.

La Commissione concorda con il Governo che le prove dimostrano che l’omeopatia non è efficace (vale a dire, che non va oltre l’effetto placebo) e che le spiegazioni riguardo l’efficacia dell’omeopatia non sono scientificamente plausibili.

La Commissione è giunta alla conclusione che, dato che la letteratura scientifica esistente non ne dimostra l’efficacia, ulteriori sperimentazioni cliniche sui prodotti omeopatici non siano giustificate.

Secondo la Commissione l’omeopatia è un trattamento placebo e il Governo dovrebbe darsi una politica riguardo la prescrizione di placebo. Il Governo è riluttante a parlare di appropriatezza ed etica nella prescrizione di placebo ai pazienti, una prescrizione che in qualche modo si basa sull’inganno del paziente. Prescrivere un placebo non si accorda con il principio della scelta informata, approccio che il Governo ritiene molto importante.

Al di là delle questioni etiche e della limpidezza nella relazione medico-paziente, il prescrivere placebo non è altro che una cattiva medicina. L’effetto dei placebo è inattendibile e imprevedibile e non può rappresentare la base di nessun trattamento che venga garantito e rimborsato dal Sistema Sanitario Nazionale.

La relazione prende anche in esame il sistema di autorizzazione dell’MHRA per i prodotti omeopatici. Di particolare interesse per la Commissione è l’introduzione nel 2006 del Piano Nazionale di Regolamentazione (NRS), poiché esso ammette indicazioni mediche basate su studi, letteratura e risultati di sperimentazione omeopatiche anziché sulla base di sperimentazioni cliniche controllate, che rappresentano il requisito riconosciuto per farmaci soggetti a rimborso.

Il disegno di studio dell’MHRA sul prodotto Arnica Montana 30CH, l’unico prodotto al momento autorizzato dal Sistema Sanitario Nazionale, è superficiale; infatti, alcune parti del test non sono approfondite e altre parti sono fuorvianti poiché portano a credere che il prodotto contiene un ingrediente attivo.

In base agli attuali piani di autorizzazione le indicazioni che accompagnano i prodotti omeopatici non informano il pubblico che si tratta di pillole di zucchero non contenenti ingredienti attivi. I piani autorizzativi e l’etichettatura insufficiente hanno portato a una falsa legittimizzazione medica dei prodotti omeopatici.

Il Presidente della Commissione, il parlamentare, Phil Willis, ha dichiarato:

“Questa inchiesta è stata una sfida che ha provocato forti reazioni. Abbiamo tentato di determinare se la politica del Governo sull’omeopatia si basi su prove reali, e ciò non avviene.

Essa costituisce uno sfortunato precedente che potrebbe far pensare che il Servizio Sanitario possa considerare che la credenza diffusa che l’omeopatia funzioni rappresenti una prova sufficiente per continuare a spenderci denaro pubblico. Ciò diffonde anche un messaggio confuso e ha conseguenze potenzialmente dannose. Rimaniamo in attesa di ricevere una risposta dal Governo”.

Per la riunione della Commissione per la Scienza e Tecnologia del 1 ottobre, la precedente commissione IUSS ha commissionato un lavoro per valutare l’utilizzo dell’evidenza scientifica da parte del Governo nel suo piano d’azione politica. La Commissione ha scritto al Governo in merito a diversi argomenti e ha rivolto due domande: 1) qual è il piano d’azione politica? 2) su quale prova si basa il piano d’azione? Il Governo ha risposto e dopo aver preso in considerazione tali risposte la Commissione ha scelto di riesaminare il problema dell’Omeopatia”.

La Commissione ha richiesto della brevi presentazioni sulle seguenti questioni:

-La politica del Governo relativa all’autorizzazione dei prodotti omeopatici
-La politica del Governo relativa al finanziamento dell’omeopatia attraverso il Sistema Sanitario Nazionale
-Le basi di prova relative ai prodotti e servizi omeopatici

Traduzione a cura di Emanuela Di Benedetto

Articoli sull'omeopatia pubblicati su Medico e Bambino

Panizon F. Come sta l’omeopatia? Medico e Bambino 2004;23(5):303-8

M&B. Omeopatia e placebo. Medico e Bambino 2005;24(7):415

Radzik D. Un trattamento omeopatico scelto dai genitori non è efficace nel ridurre le URI dei bambini. Medico e Bambino pagine elettroniche 2006;9(4)

Bartolozzi G. La medicina alternativa in pediatria. Medico e Bambino pagine elettroniche 2009;12(1)

Uso del ceftriaxone, variabilità, inappropriatezza: un'occasione per cambiare?

"I dati di prescrizione/consumo mostrano un importante aumento dell’uso di ceftriaxone,con un aumento dal 2001 al 2008 di oltre il 75%. Un calcolo approssimativo permette di stimare tra 1,5 e 2 milioni le persone che annualmente vengono trattate con ceftriaxone, con una spiccata variabilità regioni: i dati di consumo, standardizzati per la popolazione, sono infatti maggiori nelle regioni del Sud (l’uso in Sicilia è 20 volte maggiore della Provincia di Bolzano e 5 volte maggiore della Lombardia). Pertanto sia i consumi sia le segnalazioni di reazioni avverse sembrano indicare una quota d’uso inappropriato del medicinale, considerate le indicazioni e le modalità di dispensazione e la molteplicità di alternative terapeutiche".

I dati riportati sul consumo italiano del ceftriaxone sono tratti dal bollettino di farmacovigilanza dell'AIFA "Reazioni" (1) e riguardano prevalentemente la popolazione adulta.

Tuttavia, anche in età pediatrica, ci distinguiamo negativamente dalle altre nazioni europee non solo per l'alto consumo territoriale della intera classe delle cefalosporine (30-40% sul totale delle prescrizioni antibiotiche), ma anche per l'utilizzo delle cefalosporine iniettabili (vedi ceftriaxone). Nel 2003 ad esempio, dai dati della banca dati ARNO, 35.798 bambini (3,7%) hanno assunto antibiotici iniettabili per un totale di 233.028 pezzi: il ceftriaxone è risultato il principio attivo più prescritto (2,4% dei bambini)(2). Ed il trend di prescrizione, così come nell'adulto, non sembra affatto in diminuzione, con evidenti variabilità regionali, anche in età pediatrica.

Questa breve nota è un richiamo rivolto all'etica professionale del nostro mestiere di pediatri, senza alcuna pretesa di moralizzazione.

I punti da discutere riguardano:

1) Il dato di fatto che l'uso di antibiotici iniettabili in età pediatrica può essere preso in considerazione in specifiche situazioni che riguardano: a) il lattante febbrile a rischio di sepsi (valutazione clinica e, quando indicata, con esami di laboratorio essenziali); b) il lattante con pielonefrite che non è in grado di assumere la terapia per via orale (situazione estremamente rara); c) il bambino con una broncopolmonite complicata (che deve essere visto in ambito ospedaliero per valutare l'entità e le caratteristiche di un eventuale versamento pleurico che richiede, come cardine della terapia, il drenaggio); d) le rare situazioni di otite, sinusite, infezione cutanea etc. complitate (mastoidite, etmoidite, cellulite); e) la meningite.
Nessuna delle condizioni indicate può essere ragionevolmente trattata a domicilio.

2) L'ipotesi che l'utilizzo di una antibiotico iniettabile, rispetto ad un antibiotico orale, sia in grado di "curare" (e di prevenire le complicanze) in modo più efficace ad esempio una polmonite (o la stessa infezione urinaria) è priva di qualsiasi fondamento scientifico e non è in grado pertanto di ridurre i ricoveri ospedalieri o gli accessi in Pronto Soccorso.



3) Nel bambino l'utilizzo di un antibiotico per via intramuscolare (estremamente doloroso) andrebbe preso in considerazione, rispetto alla facile via di somministrazione per via endovenosa (con l'uso di agocannule), in casi estremamente rari (in pratica difficoltà "estrema" di accesso venoso, prosecuzione delle cure a domicilio).

4) L'uso del ceftriazone non è esente da rischi di eventi avversi, tra cui le temibili reazioni anafilattiche (1).

Di uso razionale degli antibiotici se ne parla da troppo tempo, anche in ambiti istituzionali. Anche recenti sorveglianze ci dicono che siamo uno dei paesi con il più alto consumo di antibiotici, con un andamento nel corso degli ultimi anni che, a differenza di altre Nazioni, non sembra essere in diminuzione.

Come pediatri abbiamo l'opportunità di progettare strategie serie e comunitarie rivolte ad obiettivi specifici di razionalizzazione del nostro operato. A partire da un uso più consapevole ed etico, per le ragioni dette, proprio dei farmaci antibiotici iniettabili (vedi ceftriaxone), sia in ambito territoriale che ospedaliero.

Medico e Bambino è disponibile a pubblicare qualsiasi progetto serio rispondente a questo obiettivo. Non abbiamo più bisogno di giustificazioni. E' la comunità dei pediatri italiani che lo richiede.

Federico Marchetti
Clinica Pediatrica, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste


Bibliografia
1. Anonimo. Ceftriaxone: molte reazioni avverse per l’uso inappropriato. Reazioni 2009;13:9

2. Maschi S, Clavenna A, Rossi E, Berti A, De Rosa M, Bonati M. La prescrizione dei farmaci soggetti a nota nella popolazione pediatrica italiana. Medico e Bambino pagine elettroniche 2005;8(7)

La prima ricerca multicentrica italiana sulla gestione del testicolo ritenuto

Medico e Bambino sul numero di Aprile pubblica i risultati di una ricerca indipendente sulla gestione del bambino con testicolo ritenuto che ha coinvolto 140 pediatri di famiglia dal Nord al Sud, con il coordinamento dell’Istituto per l’Infanzia Burlo Garofolo di Trieste, dell’Università di Chieti e dell’Associazione Culturale Pediatri.

Si legge dal comunicato stampa sui risultati dello studio: "In Italia, al pari di altre Nazioni, la gestione del testicolo ritenuto non è ancora ottimale e sembra esserci una certa variabilità tra le Regioni: molti bambini con criptorchidismo ricevono la terapia ormonale, una procedura non sicura e non sempre efficace; il gold standard è l'intervento chirurgico ma, il più delle volte, viene effettuato dopo i 2 anni e non dai 6 ai 12 mesi come consigliato dalle linee-guida".

Leggi l'intero comunicato stampa

Lo studio
Marchetti F, Ronfani L, Bua J, Tornese G, Piras G, Toffol G. Gruppo di Studio Italiano sul testicolo ritenuto: La gestione del bambino con testicolo ritenuto. Una sorveglianza della pratica clinica in Italia. Medico e Bambino 2010;4:250-8.

L'editoriale
G. Riccipetitoni. Il testicolo ritenuto e il rapporto sulle cure in Italia. Medico e Bambino 2010;4:211-3.

La Consensus sul trattamento del testicolo ritenuto
Documento stilato da un gruppo di clinici e ricercatori provenienti da cinque Paesi nordici (Danimarca, Finlandia, Islanda, Norvegia e Svezia) sulla base delle evidenze disponibili. Le linee-guida sono state pubblicate nel 2007 e condivise dalle Società scientifiche italiane di Chirurgia e di Urologia Pediatrica.

Ritzén EM, Bergh A, Bjerknes R, et al. Nordic consensus on treatment of undescended testes. Acta Paediatr 2007; 96: 638-43.

Conte E, Chiarelli F. Il trattamento dei testicoli ritenuti. Medico e Bambino 2007; 26: 573-9.